Etik i klinisk vardag - kurs för ST-läkare, del 2

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Etik i klinisk vardag - kurs för ST-läkare, del 2"

Jakob Johansson
för 5 år sedan
Visningar:

1 Etik i klinisk vardag - kurs för ST-läkare, del 2 Marit Karlsson Anna Milberg

2 Upplägg idag Diskussioner kring fall ca min/fall Ca Fika Ca teoretisk återkoppling och diskussion Slut ca16.30

3 Konklusion Etisk analys handlar om vägande av olika intressen mot varandra Analys av fall kräver kunskap Om patienten (det individuella fallet) Om värderingar Om sjukdom/ohälsa/problem (handlingsalternativ, effekt, prognos) Om lagar/riktlinjer Kan finnas någon som tänkt klokt kring liknande tidigare? Tar tid Men kanske dessa speciella fall bör få ta tid?

4 Grundläggande bestämmelser Hälso-och sjukvårdens skyldighet att erbjuda god vård (HSL, PSL, PDL) Personalens skyldighet att ge sakkunnig och omsorgsfull vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet Frivillighet för patienten (RF) Men patienten kan inte kräva vård som inte bedömes medicinskt motiveras (enligt vetenskap och beprövad erfarenhet) Marit Karlsson

5 Patientlagen 2014:841 Patientmakt? Innebär några ökade rättigheter för patienter 1. Rätt att själv fritt välja öppenvård i hela Sverige 2. Rättighet till förnyad medicinsk bedömning (vid livshotande alt särskilt allvarlig sjukdom) 3. Ökad skyldighet för sjukvård att informera patienter om sjukdom, behandling, vård

6 Patientlagen 2014:841 Det klargörs också att hälso- och sjukvård som huvudregel inte får ges utan patientens samtycke. Patienten ska dock få den vård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja inte kan utredas. (SKL:s sammanfattning)

7 Således: vem bestämmer? HSL Patient rätt till medbestämmande vid val av vård Patienten kan inte tvingas ta emot vård Förutom vid LPT Kan inte kräva viss behandling Läkaren bestämmer Enligt vetenskap och beprövad erfarenhet Men bör samråda med patient Marit Karlsson

8 Barn Föräldrar företräder Barnet gradvis ökande autonomi Men om förälder inte företräder barn med barnet bästa i åtanke?

9 Patientlagen 2014:841 - barns inflytande över sin vård I den nya lagen har gjort det tydligare att barn ska ha inflytande över sin vård. Med barn menas personer under 18 år. Så långt som det är möjligt som det är möjligt ska till exempel ska man ta reda på barnets inställning till aktuell vård och behandling. Man talar om att barnets bästa särskilt ska beaktas. Det måste bedömas från fall till fall och bedömningen ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Bedömningen ska också, beroende på barnets ålder och mognad, utgår från vad barnets vårdnadshavare och barnet själv ger uttryck för. Ibland kan det vara viktigt att fråga andra som känner till barnet. Så långt som möjligt bör både långsiktiga och kortsiktiga konsekvenser från att ge eller avstå från vård eller behandling beaktas.

10 Jehovas vittne: barn Riktlinje finns inom LiO vardadm/pm-dokument/barn--och- Kvinnocentrum/Barn--och-ungdomsklinikerna-i- Ostergotland/Lansovergripande-Medicinska- PM/Jehovas-vittnen/ Vid akut behov omhändertas barnet av socialtjänsten Om ej akut behov diskutera igenom alternativ, risker, kanske möjligt särskild opteknik, epo, egen donation

11 Närstående Om patienten är beslutskompetent bestämmer patienten helt själv Det krävs dennes medgivande för att informera närstående om patientens tillstånd, önskan/inställning Närstående har inte rätt att besluta kring patienten

12 Icke beslutskompetent vuxen patient Rent juridiskt bestämmer läkare om vården Läkaren bör om möjligt samråda med de närstående och försöka ta reda på vad patienten skulle ha önskat om han eller hon haft beslutsförmåga Kan förändras: Utredning kring ställföreträdare

13 När intressen krockar: patient och närstående vill olika Kring patientens vård => patienten Men kring rätt till hemmet? => svårare

14 När intressen krockar: patient, närstående och vårdpersonal Ex. patient/närstående kränker vårdpersonal, eller gör något personal ej vill vara med om 1. Påtala vad man anser, diskutera 2. Om patient har akut behov måste vårda 3. Om inte akut - överväga avstå/skjuta upp

15 Min uppfattning är att man måste prata med patienten och vara tydlig med att man inte vill vara med på foto eller film. En anledning kan vara att man inte tycker att man kan utföra sitt arbete lika bra under dessa förutsättningar. Man kan inte vägra att ge någon akut vård för att den envisas med att fota eller filma, men om vårdinsatsen inte är akut och man tycker att fotograferingen stör i tjänsteutövningen kan man möjligen kräva att patienten måste avstå från att fota/filma. Som du säger så vill man kanske inte bråka, men jag kan inte se någon annan lösning än att konfrontera personen på ett eller annat sätt, den kan ju annars inte känna till personalens önskemål. Susan Ols, jurist RÖ

16 Göra Gott/ inte skada Medicinsk kunskap och beprövad erfarenhet Skyldighet som läkare ha aktuell kunskap Insats ska göra mer gott än skada Vilket perspektiv gott ur vems perspektiv?

17 Patientens rätt att få undersökningssvar Den juridiska skyldighet man skulle kunna ha att meddela svar är ifall man har fört in det i journalen det är då nämligen en uppgift som finns i en allmän handling som troligen inte är sekretessbelagd gentemot patienten (det är den bara i extrema undantagsfall, i regel inom psykiatrin). Om patienten begär att få ut sin journal kan man alltså inte neka till det av t ex omtankesskäl, utan patienten har rätt att få ut uppgifterna, även om journalen inte är signerad. Patienten behöver inte be att få ut journalen på papper - vi har samma skyldighet att lämna ut uppgifterna muntligt om de finns i en allmän handling (t ex journalhandling). Susan Ols, jurist, LiÖ

18 Rättvisa: Principer för prioritering enligt 1996/1997 SOU Människovärdesprincipen Alla har lika värde oavsett kön, ålder, roll, religion, sexualitet mm. 2. Behovs- solidaritetsprincipen den som har störst behov går före (behov) oavsett hur mycket man påtalar behovet (solidaritet med den svage) 3. Kostnadseffektivitetsprincipen vid olika likvärdiga behandlingar bör man välja den mest kostnadseffektiva

19 Förslag tillägg ansvarsprincip 4. Ansvarsprincip det egna ansvaret för ohälsan påverkar hur prioritering och/eller resurstilldelning sker

20 Rättvisa och diskriminering Rättvisa: att behandla lika fall lika Diskriminering: att behandla människor olika på godtyckliga grunder, utan goda skäl. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (HSL 2 ) Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället (SOU 1995:5)

21 Diskriminering? Det är oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka enbart på grund av patientens ålder, livsstil eller ekonomiska förhållanden. Det är däremot förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av de medicinska åtgärderna för patienten. Men att ta hänsyn till ålder vid planering av vård behöver inte vara diskriminering utan anpassning till förutsättningar att ge rätt vårdinnehåll för patienten.

22 Diskriminering? Är det diskriminering att försöka rädda ett barn fött i v 24 men inte ett barn fött i v 22? Är det diskriminering att erbjuda IVF till 35- åringar men inte till 45-åringar? Inte nödvändigtvis: det finns relevanta skillnader.

23 Svårt sjuka patienter nära livets slut Alla (?) med långsamt förlöpande sjukdom har kontakt med sjukvården, där beslut om vårdens utformning fattas Beslut fattas som påverkar döendet och döden Fördröjer förändrar påskyndar Många transporteras runt i vårdkedjan veckorna före sin död Värdig god död? Ser vi/uppfattar vi att patient är nära livets slut? Autonomi: Möjliggör vi att patienten får fatta egna beslut om hur hen vill ha det? Göra gott/inte skada: Anpassar vi vårdinnehållet till bästa vård i livets slutskede? => kanske avstå

24 Bestämmelser livsuppehållande behandling 1. Grundinställning i vården: göra allt som är medicinskt möjligt, dvs inga begränsningar av livsuppehållande behandling 2. Preciserade begränsningar (ex. Ej HLR, ej IVA) 3. Palliativ vård i livets slutskede (passerat brytpunkten till vård i livets slutskede där vårdens mål övergått till lindring) Marit Karlsson

25 SOSFS 2011:7 avstå livsuppehållande behandling 1. Om behandlingen bedöms meningslös 2. Om patienten inte vill ha behandlingen Men vi måste ju ha kunskap för att fatta dessa beslut Övervård kontra undervård vad är värst? Marit Karlsson

26 SOSFS 2011:7 Planering av patientens vård Fast vårdkontakt (leg läkare) Utses av verksamhetschef Ansvar för planering av patientens vård Fastställa mål och delmål. Second opinion? Ta ställning till hur patientens behov ska tillgodoses även sociala, psykiska och existentiella behov Fortlöpande uppdatera, ompröva och följa upp planeringen Ta ställning till individuell vårdplan Dokumentera Karlsson

27 Vårdbegränsning + plan Inte bara planera vad vi INTE ska göra Även planera vad vi SKA göra istället! Tänk proaktivt = i förväg! Vad kan hända? Samtala med patienten Förbered Dokumentera i vårdplan! Palliativ vård = aktiv vård, motivera insats med nytta på något sätt Marit Karlsson

28 Take home message 1. Vid svåra etiska dilemman 1. Grundlig faktagenomgång 2. Samtala med patient och familj, få tillräcklig information 3. Var inte ensam i beslut använd kollegor och arbetsgruppen 1. Tänk igenom strukturerat, vrid och vänd 2. Bra om alla drar åt samma håll för grupp och patient 4. Efter beslut samtala igen med patient och familj, förankra

29 TACK!

Relevanta dokument

Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR)

Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR) 2015-03-20 M. Karlsson Marit Karlsson Med dr överläkare LAH Linköping SLS Delegation för medicinsk etik Vår tids utmaning 1. Vi kan idag (alltmer) förlänga