Multiprofessionella journalmallar och gemensam termbank

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Multiprofessionella journalmallar och gemensam termbank"

Oliver Bergqvist
för 8 år sedan
Visningar:

1 Multiprofessionella journalmallar och gemensam termbank Skövde Camilla Eriksson Elisabeth Wehlander

3 Omfattning 5 primärvårdsförvaltningar Habilitering & Hälsa Ca användare Ca 120 enheter 220 databaser 71 BHV-databaser 120 integrationer

5 Mål med VISPH Effektivitet Patientsäkerhet Utvecklingsbarhet En strukturerad journal, dvs en större del av den medicinska informationen inmatad i fördefinierade fält eller enligt strikta mallar som följer vårdprocessen Minskat dubbelarbete och dubbeldokumentation Uppfylla nationella och regionala riktlinjer och strategier

fördefinierade fält eller enligt strikta mallar som följer vårdprocessen Minskat

6 Bakgrund Nuläge sökord skrivs idag på många olika sätt - Journaldokumentation ser olika ut för olika enheter och förvaltningar - Svårt att få enhetlig verksamhetsuppföljning Framtid - En databas för primärvård och Habilitering och Hälsa - En gemensam termbank som följer nationella och regionala beslut och används multiprofessionellt - En term en betydelse - Verksamhetsuppföljning på alla nivåer

databas för primärvård och Habilitering och Hälsa - En gemensam termbank som följer nationella och

7 Exempel på inventering Aktuella sjd Aktuell medicin Aktuella sår Aktuell frågeställning Aktuella läkemedel Aktuella insulindoser Aktuell sit Aktuell diabete Aktuell symtombild Aktuell beh Aktuell sjukdom: Aktuell problematik Aktuell Aktuell med Aktuell_sjd Aktuell behandl Aktuell problem Aktuella mediciner Aktuella insatser Aktuell diagnos Aktuella läkeme Aktuell insulin Aktuell medicinering Aktuell situati Aktuell med. Aktuella symtom Aktuell situation Aktuella medici Aktuella symptom

Aktuell med Aktuell_sjd Aktuell behandl Aktuell problem Aktuella mediciner Aktuella insatser Aktuell diagnos Aktuella

8 Vinsterna Överskådlig och sökbar journal Enhetliga begrepp och termer Alla professioner använder samma språk Alla termer används multiprofessionellt Uppfyller kraven på NPÖ Verksamhetsuppföljning

10 Referensgrupp Strukturerad journal Vårt uppdrag innefattar fyra leveranser: Multiprofessionella journalmallar Gemensamma termer Mätvärden Bedömningsinstrument => Ändamålsenlig vårddokumentation => Gemensamt språk Består av läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter samt psykologer

Bedömningsinstrument => Ändamålsenlig vårddokumentation => Gemensamt

12 Referensgruppen påverkar Den inre, grå cirkeln står för de beslut som referensgruppen måste förhålla sig till, men som inte går att påverka Den yttre, gröna cirkeln står för det arbete som referensgruppen har framför sig, där vi tillsammans fattar beslut hur det ska se ut, hanteras. Allt vi gör ska i slutändan utmynna i en strukturerad, ändamålsenlig patientjournal

arbete som referensgruppen har framför sig, där vi tillsammans fattar beslut hur det ska se

14 Tillsammans är vi starka Genom att följa nationella och regionala riktlinjer, skapar vi: Multiprofessionella journalmallar Gemensamma termer Vi får då ett gemensamt, enhetligt språk och en förståelse mellan alla professioner

journalmallar Gemensamma termer Vi får då ett

16 Lagar, beslut och riktlinjer I projektmålen framgår att följa nationella och regionala beslut och riktlinjer Några exempel som påverkar: Nationella IT-strategin Nationell Patientöversikt (NPÖ) Projekt Nationell informationsstruktur Projekt Nationellt fackspråk Tillämpad informationsstruktur Socialstyrelsen God vård ICF

IT-strategin Nationell Patientöversikt (NPÖ) Projekt Nationell

18 Balansakt Å ena sidan väger kraven från de nationella och regionala besluten, riktlinjerna och rekommendationerna tungt Å andra sidan de högst påtagliga och starka önskemålen från användarna om en journal som är lätthanterlig, enkel att dokumentera i och som inte är så lång/omfattande

högst påtagliga och starka önskemålen från användarna om en journal som

19 Strukturerad journal ICD klassificerar sjukdom * Sjukdom * Symtom * Diagnos KVÅ Klassifikation av vårdåtgärder Patientens bakgrund, upplevelser, erfarenheter ICF klassificerar hälsa * Funktionstillstånd * Funktionshinder * Hälsa Administrativa termer Vårdprocess * Problem/Risk/Resurs * Mål * Åtgärd * Utvärdering

erfarenheter ICF klassificerar hälsa * Funktionstillstånd * Funktionshinder *

20 ICF en del av journalen

21 ICF urval Bas Core Sets Sjukskrivning Komplett med sina fyra domäner

23 Ordning och reda Målet är att dokumentationen ska vara tydlig och enkel, att var sak har sin plats. Dokumentationen möjliggör uttag för kvalitetsuppföljning, ersättningskrav och dylikt för att den dokumenteras korrekt från början. Kraven kan komma och gå, men informationen ska bestå

24 Besöksmall lång VÅRDBEGÄRAN Orsak till vårdbegäran Remiss Närvarande AKTUELL HÄLSOHISTORIA Hälso- och sjukdomshistoria Upplevd hälsa Social situation [Familj] [Sysselsättning] Levnadsvana [Fysisk aktivitet] [Matvanor] [Tobaksvanor] [Alkoholvanor] [Sömn] [Stress] Ärftlighet Tidigare utredning/behandling Pågående utredning/behandling KARTLAGT HÄLSOTILLSTÅND ICF Urval [ICF bas] [ICF sjukskrivning] [Core set Diabetes] [Core set Kronisk smärta] [Core set Obesitas] [Core set Bröstcancer] [Core set Reumatisk artrit] [Core set Osteoporos] [Core set Depression] [Core set KOL] [Core set Ländryggssmärta] [Core set Kronisk ischemisk hjärtsjukdom] [Core set Osteoartrit] [Core set Stroke] Kroppsfunktion Kroppsstruktur Aktivitet och delaktighet Omgivningsfaktorer BEDÖMNING Bedömt hälsotillstånd Diagnos MÅL Mål PLANERAD ÅTGÄRD Planerade åtgärder [Utredande åtgärder] [Behandlande åtgärder] UTFÖRD ÅTGÄRD Utförda åtgärder [Utredande åtgärder] [Behandlande åtgärder] UTVÄRDERING Behandlingsperiod Antal tillfällen Sammanfattande åtgärder Måluppfyllelse Effekt på upplevd hälsa Komplikation Avvikelse Kvarstående behov Fortsatt planering Utkast referensgrupp

25 Besöksmall kort VÅRDBEGÄRAN Orsak till vårdbegäran Remiss AKTUELL HÄLSOHISTORIA Hälso- och sjukdomshistoria KARTLAGT HÄLSOTILLSTÅND ICF Urval [ICF bas] Kroppsfunktion Kroppsstruktur Aktivitet och delaktighet Omgivningsfaktorer BEDÖMNING Bedömt hälsotillstånd Diagnos MÅL Mål Resurser UTFÖRD ÅTGÄRD Utförda åtgärder [Utredande åtgärder] [Behandlande åtgärder] PLANERAD ÅTGÄRD Planerade åtgärder [Utredande åtgärder] [Behandlande åtgärder] UTVÄRDERING Måluppfyllelse Utkast referensgrupp

28 FRÅGOR?

29 Kontakta oss gärna! Elisabeth Wehlander: Epost: Tfn: Camilla Eriksson: Epost: Tfn:

Relevanta dokument

ICF - KVÅ - ICHI. Dagens föreläsning. Vad pratar vi om? Nationellt fackspråk, vad är det?!! ICF / KVÅ / ICHI!

ICF - KVÅ - ICHI. Dagens föreläsning. Vad pratar vi om? Nationellt fackspråk, vad är det?!! ICF / KVÅ / ICHI! ICF - KVÅ - ICHI Dagens föreläsning International Classification of Functioning, Disability and Health ICF - Klassifikation av funktiontillstånd, funktionshinder och hälsa Nationellt fackspråk, vad är