Inventering av utskrivningsklara patienter och vårdplanering i samband med utskrivning

Transkript

1 Inventering av utskrivningsklara patienter och vårdplanering i samband med utskrivning Undersökning 007

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Uppföljning och utvärdering. Det innebär att den innehåller uppföljningar och utvärderingar av reformer, lagstiftning och/eller verksamheter som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den innehåller analys av insamlade data och i förekommande fall forskning som man kan dra generella slutsatser av och som kan användas för att förändra eller utveckla verksamheten. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN Artikelnr Publicerad maj 008

3 Förord Den första juli 00 ändrades lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. I december 005 fattade Socialstyrelsen beslut om föreskrifterna (SOSFS 005:7) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Enligt beslutet gäller de nya föreskrifterna från och med 5 januari 006. Dessa förändringar innebär ökade krav på kommunernas och landstingens samverkan när patienter skrivs in och ut i landstingens slutenvård. I denna rapport redovisas resultatet från två undersökningar som Socialstyrelsen genomförde hösten 007 i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting. Den ena undersökningen är en inventering av utskrivningsklara patienter från sluten somatisk vård. Den andra undersökningen är en inventering av de vårdplaneringar som görs i samband med att patienter skrivs ut från sluten somatisk vård. Dessa båda undersökningar är ett led i Socialstyrelsens uppföljning av betalningsansvarslagen och de tillhörande föreskrifterna. Rapporten har utarbetats av Helena Petersson vid Socialstyrelsens äldreenhet i samarbete med Gabriella Kollander-Fålby och Maj Rom vid Sveriges Kommuner och Landsting. Pernilla Turunen-Olsson på Socialstyrelsen har granskat patientjournaler, och Ann-Helene Almborg på Socialstyrelsen har sammanställt resultaten från inventeringen av vårdplaneringar i samband med utskrivning från sluten somatisk vård. Den statistiska bearbetningen och resultatredovisningen av inventeringen har gjorts av Marie Linder, Socialstyrelsen. Rapporten är en underrapport till Socialstyrelsens årliga lägesrapport Vård och omsorg om äldre 007, med Lennarth Johansson vid Socialstyrelsens äldreenhet som projektledare. Christer Neleryd Enhetschef Äldreenheten

4 4

5 Innehåll Förord Sammanfattning 7 Sammanfattande slutsatser av de båda undersökningarna. 7 Bakgrund 8 Betalningsansvarslagen och föreskrifter 8 Erfarenheter av betalningsansvarslagen 8 Revidering av SOSFS 1996: 9 Erfarenheter av tillsynen 10 Tidigare inventeringar av utskrivningsklara 10 Utvecklingsarbete pågår inom landsting och kommuner 11 Syften 1 Inventering av utskrivningsklara 1 Inventering av vårdplanering i samband med utskrivning från sluten somatisk vård 1 Metoder 1 Inventering av utskrivningsklara 1 Inventering av vårdplanering i samband med utskrivning från sluten somatisk vård 14 Urval 14 Granskning 14 Resultat inventering av utskrivningsklara 15 Antal utskrivningsklara 15 Förändringar av antal utskrivningsklara jämfört med tidigare år 15 Fortsatt vård som patienterna väntade på 16 Tid patienterna hade varit utskrivningsklara 17 Tid vårdplanen hade varit upprättad 18 Betalningsansvar 18 Resultat av inventering av vårdplanering i samband med utskrivning från sluten somatisk vård 19 Patienter med behov av fortsatta eller nya insatser av öppen hälso- och sjukvård eller socialtjänst 19 Diskussion och slutsatser 4 Inventering av utskrivningsklara 4 Antalet utskrivningsklara patienter, fördelning över tid 4 Betalningsansvar 4 Ålders- och könsfördelning av de utskrivningsklara/medicinskt färdigbehandlade 4 Fortsatt vård patienterna väntade på 5 Upprättade vårdplaner 5 Inventering av vårdplanering i samband med utskrivning från sluten somatisk vård 5 Sammanfattande slutsatser 8 Lagar, föreskrifter och allmänna råd 9 5

6 Inskrivningsmeddelande 9 Överföring av information vid inskrivning 9 Vårdplan och vårdplanering 0 Syftet med vårdplaneringen 0 Upprättande och justerande av vårdplan 0 Kallelse till vårdplanering 1 Vad innebär vårdplaneringen? 1 Formger för vårdplanering 1 Patientens och närståendes delaktighet 1 Personalens delaktighet Vad ska vårdplanen innehålla? Andra planer och planeringar Vårdplanens innehåll Vad innebär att patienten är utskrivningsklar? Vad menas med utskrivningsmeddelande? 4 Överföring av information vid utskrivning 4 Underlags rapport för lägesrapporten 007- Mall för granskning 41 Mall ICF-granskning 47 Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) 49 Kroppsfunktioner 49 Aktivitet/delaktighet 50 6

7 Sammanfattning Innan Ädelreformen genomfördes i början av 1990-talet fanns problem med att många slutenvårdsplatser upptogs av patienter som var färdigbehandlade men låg kvar i väntan på annan vård och omsorg utanför sjukhusen. Ett sätt att komma tillrätta med detta var att i samband med reformen införa ett kommunalt betalningsansvar för färdigbehandlade patienter genom Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, kallad betalningsansvarslagen. På grund av fortsatta samverkansproblem ändrades lagen 00. I och med dessa ändringar skärptes kraven på en gemensam vårdplanering när en patient skrivs ut från sluten vård och termen medicinskt färdigbehandlad ersattes med utskrivningsklar. År 005 kompletterades regelverket med reviderade föreskrifter från Socialstyrelsen. Sveriges Kommuner och Landsting har tidigare i samverkan med Socialstyrelsen genomfört mätningar av antalet utskrivningsklara patienter inom somatisk sjukhusvård. Den senaste mätningen utfördes 9 september 004. Hösten 007 genomfördes motsvarande undersökning. Samtidigt granskades dokumentationen kring vårdplanering och utskrivning från sex sjukhus omfattande 0 patienter. Sammanfattande slutsatser av de båda undersökningarna. Inventeringen av antalet utskrivningsklara patienter visar en viss ökning från år 004 till 007 från till 1 19 patienter. De senaste årens inventeringar tyder på att antalet utskrivningsklara eller medicinskt färdigbehandlade patienter verkar ha stabiliserats på en nivå om cirka patienter en viss mätdag. Något fler vårdplaner upprättades år 007 jämfört med mätningen 004. I övrigt verkar det inte ha skett några större förändringar. Tillgången till korttidsboende spelar på många håll fortfarande en avgörande roll i samspelet med slutenvården, eftersom nästan varannan utskrivningsklar patient planeras att få fortsatta insatser i den typen av verksamhet. Frågan är vilken typ av verksamhet ett korttidsboende egentligen är. Är det en tillfällig boendeform eller en verksamhet för eftervård efter sjukhusvistelser? Det behövs ett fortsatt lokalt utvecklingsarbete för att vårdplanerna ska motsvara lagens intentioner och Socialstyrelsens föreskrifter. Innehållet behöver struktureras och i många fall saknas mål och uppföljning av planen. Detta utvecklingsarbete skulle kunna stödjas av nationella initiativ, t.ex. genom gemensamma termer och begrepp samt olika former av checklistor eller goda exempel på vad som kan anses vara väsentlig information i samband med vårdplanering. 7

8 Bakgrund Under 1990-talet genomfördes tre stora reformer inom vård och omsorg för att utveckla samverkan mellan de medicinska och sociala verksamhetsområdena. Den första var Ädelreformen som genomfördes 199, och därefter följde Handikappreformen 1994 och Psykiatrireformen Med Ädelreformen ville man samla ansvaret för service och vård av äldre och funktionshindrade hos en huvudman, kommunen. Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, kallad betalningsansvarslagen, infördes som en del av Ädelreformen. Betalningsansvarslagen och föreskrifter Syftet med betalningsansvarslagen var bl.a. att kommunerna skulle få ett samlat ekonomiskt ansvar för långvarig vård, oavsett var den bedrevs. Målet var att mer effektivt utnyttja landstingens slutenvårdsplatser. Uppföljningar före Ädelreformen visade att omkring var femte vårdplats inom den somatiska akutsjukvården upptogs av patienter som bedömdes vara medicinskt färdigbehandlade, men som väntade på andra vårdformer 1. Inom akutsjukvården förekom vårdtider på över ett år vilket innebar att framför allt äldre fick tillbringa lång tid i miljöer som var illa anpassade för deras behov. Samma problem fanns för dem som vårdades i sluten psykiatrisk vård. Därför införde man i samband med Psykiatrireformen ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade även i sluten psykiatrisk vård. Erfarenheter av betalningsansvarslagen Innan betalningsansvarslagen trädde i kraft 199 fanns alltså problem med framför allt långa vårdtider inom den somatiska sjukvården. I regeringens proposition Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet (00/0:0) konstaterades att dessa problem minskat successivt. Trots det föreslog regeringen ändringar i betalningsansvarslagen eftersom det fortfarande fanns stora brister på en del områden, framför allt när det gällde samverkan. Det hade riktats mycket kritik mot uttrycket medicinskt färdigbehandlad. En del av kritiken gällde att termen inte var tydligt definierad utan kunde påverkas av de tillgängliga resurserna och patienttillströmningen till slutenvården. Det uppstod irritation hos kommunerna över att slutenvården ensidigt avgjorde när ansvaret för den fortsatta vården och omsorgen skulle övergå till kommunen och landstingens öppna hälso- och sjukvård. Det hade även förekommit att patienter skrivits ut utan att det varit klarlagt om patientens fortsatta behov skulle kunna tillgodoses genom landstingets primärvård och kommunens verksamheter. Detta kunde medföra att personer som skrivits ut efter en kort tid åter kommit till sjukhusens akutmottagningar för att på nytt läggas in. 4 Inför förändringarna i betalningsansvarslagen tog Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet fram en gemensam rapport med förslag 1 Samarbete kring medicinskt färdigbehandlade/utskrivningsklara patienter. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, 001. Proposition 00/0:0 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet. Samarbete kring medicinskt färdigbehandlade/utskrivningsklara patienter. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, Proposition 00/0:0 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet 8

9 på förändringar i lagen för att förbättra situationen. 5 Förbunden var dock tveksamma till fler lagregleringar på området och inledde rapporten med orden Det går inte att lagstifta om sunt förnuft. I rapporten föreslogs att termen medicinskt färdigbehandlad skulle ändras till utskrivningsklar, och man framförde krav på att en vårdplan skulle upprättas innan betalningsansvaret trädde in. Regeringen tog till sig en stor del av förslaget och i juli 00 ändrades betalningsansvarslagen. I och med dessa ändringar skärptes kraven på en gemensam vårdplanering när en patient skrivs ut från sluten vård. Den behandlande läkaren i slutenvården blev ansvarig för att berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen får ett inskrivningsmeddelande och att företrädare för de berörda enheterna kallas till vårdplanering. Vårdplaneringen skall påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits. Patienten och de närstående ska vara delaktiga i processen. Ändringarna innebar också krav på att vårdplanen ska justeras av företrädarna för de berörda enheter som tar över efter sjukhusvistelsen. Dessutom ska planen tydligt beskriva patientens behov av insatser och vilken enhet som ansvarar för respektive insats efter utskrivningen. Termen medicinskt färdigbehandlad ersattes med utskrivningsklar. Den behandlande läkaren i slutenvården fick också ansvar för att de berörda enheterna får ett meddelande om att en patient kommer att skrivas ut, senast dagen före den planerade utskrivningen. För att det kommunala betalningsansvaret ska gälla måste den behandlande läkaren ha bedömt patienten som utskrivningsklar, en vårdplan ska ha justerats och det måste ha gått minst 5 respektive 0 vardagar (beroende på om patienten vårdas inom somatisk eller psykiatrisk slutenvård) sedan kommunen mottagit kallelse till vårdplanering. Revidering av SOSFS 1996: I samband med lagändringarna beslutade Socialstyrelsen att börja revidera föreskrifterna och de allmänna råden från Under arbetets gång kom många signaler om fortsatta problem, genom telefonsamtal, brev, besök i verksamheter och olika rapporter från bl.a. FoUverksamheter. Riksdagens socialutskott kallade hösten 005 Socialstyrelsen till en utfrågning om vårdplanering eftersom de fått tydliga signaler om fortsatta samverkansproblem. Socialutskottet skulle då ta ställning till ett antal motioner som efterfrågade ytterligare lagreglering av området på grund av problemen, men motionerna avslogs med hänvisning till att Socialstyrelsen arbetade med att revidera föreskrifterna. 6 Socialstyrelsens revidering innehåller enbart föreskrifter och inga allmänna råd, och ändringarna innebär därför en ökad tydlighet och större krav på följsamhet. Socialstyrelsens huvudsakliga syfte med föreskrifterna är att bevaka patientsäkerheten och lyfta fram kraven på att patienten och de närstående ska vara delaktiga. Därför berörs i princip inte de frågor som rör betalningsansvaret och hur kostnaderna för vård och omsorg ska fördelas mellan huvudmännen. I december 005 fattade Socialstyrelsen beslut om föreskrifterna (SOSFS 005:7) gällande samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Enligt beslutet gäller de nya föreskrifterna från och med 5 januari 006. I föreskrifterna ställs det bl. a. krav på att vårdplanen och annan väsentlig information ska överföras till de enheter som ansvarar för insatser efter utskrivningen, senast den dag patienten skrivs ut. Även patienten ska få denna information vid utskrivningen. I bilaga 1 finns en mer utförlig beskrivning av vad lagen och föreskrifterna innebär. 5 Samarbete kring medicinskt färdigbehandlade/utskrivningsklara patienter. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, Socialutskottets betänkande 005/06:SoU9 Vårdplanering. 9

10 Erfarenheter av tillsynen Socialstyrelsen har inte genomfört någon nationell tillsyn av området och har därför ingen samlad bild av nuläget. Troligen ser utvecklingen mycket olika ut i olika landsting och kommuner. På en del håll har dock den regionala tillsynen uppmärksammat fortsatta problem med bl.a. informationsöverföringen mellan olika verksamheter, exempelvis i Stockholms och Gotlands län. 7 Under 008 kommer Socialstyrelsen tillsammans med länsstyrelserna att utveckla och pröva gemensamma bedömningskriterier för tillsyn av hur samverkan fungerar när patienter i slutenvård skrivs in och ut. Syftet med sådana bedömningskriterier är bl.a. att underlätta tillsynsarbetet och få mer enhetliga bedömningar. Dessutom blir det tydligare för verksamheterna vilka krav som ställs av tillsynsmyndigheterna. Tidigare inventeringar av utskrivningsklara I september 004 genomförde Landstingsförbundet, i samråd med Svenska Kommunförbundet och Socialstyrelsen, en inventering av utskrivningsklara patienter inom sluten somatisk sjukhusvård. Det finns även tidigare inventeringar, framför allt från nittiotalet. Det är dock svårt att göra jämförelser mellan åren eftersom frågeställningarna varierar en och det finns en viss osäkerhet i det insamlade materialet. Figur 1 visar förändringen av antalet medicinskt färdigbehandlade åren 199 till 00. Vid undersökningstillfället år 199 väntade nästan 500 medicinskt färdigbehandlade patienter inom den slutna somatiska vården på kommunal hälso- och sjukvård. Antalet färdigbehandlade patienter minskade därefter i alla mätningarna fram till år Minskningen var dock relativt obetydlig mellan åren 1994 och Antal Figur 1. Antal medicinskt färdigbehandlade patienter inom sluten somatisk vård som väntade på kommunal hälso- och sjukvård Verksamhetstillsyn inom primärvården i Stockholms län och Gotlands kommun, Socialstyrelsen

11 Antalet färdigbehandlade patienter som väntade på kommunal hälso- och sjukvård minskade med mer än hälften mellan åren 199 och Undersökningen år 00 visade att antalet färdigbehandlade patienter hade ökat för första gången sedan betalningsansvaret infördes år 199. Patienterna som väntade på kommunal hälso- och sjukvård ökade då från till 1 5, eller med 1 procent, mellan åren 1999 och 00. Det totala antalet medicinskt färdigbehandlade patienter år 00 utgjorde 6,7 procent av samtliga inneliggande patienter inom somatisk vård. Andelen patienter som väntade på kommunal hälso- och sjukvård, av samtliga inneliggande patienter, var 7,9 procent år 199, 5,0 procent år 1999 och 6, procent år 00. I mätningen från 004 rapporterades totalt utskrivningsklara patienter, vilket motsvarade 6,1 procent av antalet inneliggande. I 004 års rapport jämfördes antalet utskrivningsklara med 00 års mätning. Det konstaterades att antalet utskrivningsklara minskat med 1 procent, vilket motsvarar 174 patienter. Utvecklingsarbete pågår inom landsting och kommuner Carelink genomförde 006 en kartläggning 8 av hur processerna kring samordnad vårdplanering såg ut i landet. Kartläggningen visade att kommuner och landsting har en mängd samverkansprojekt runt om i landet inom detta område. Projekten omfattade inte bara utveckling och upphandling av IT-stöd utan även utveckling av gemensamma rutiner. Även om det största utvecklingsarbetet måste bedrivas lokalt ansåg de flesta av de tillfrågade landstingen och regionerna i Carelinks rapport att det behövs nationella initiativ inom detta område. Den egna situationen avgör dock vilken typ av nationellt initiativ de efterfrågar. De tillfrågade nämnde följande aspekter där det vore värdefullt med nationell samordning: Innehållet i informationsöverföringen, bl.a. för en mer samordnad kravspecifikation gentemot leverantörerna. Definitioner av termer och begrepp. Erfarenhetsutbyte kring hur processen har lagts upp för att driva fram en fungerande samordnad vårdplanering. Identifiering av säkerhetslösningar. Definition av hur lagen ska tolkas. Enhetliga, mer styrande och mer praktiskt verksamhetsinriktade riktlinjer för den samordnade vårdplaneringen. Gemensam lathund för hur betalningsansvarslagen ska praktiseras. Spridning av kunskap om samordnad vårdplanering utifrån etiska grundprinciper. Erfarenhetsutbyte för hur man löser tvister. Erfarenhetsutbyte med andra som använder samma IT-system. 8 Rutiner och överföring av information i samordnad vårdplanering erfarenheter och nuläge 006, Carelink

12 Syften Inventering av utskrivningsklara Syftet med inventeringen av utskrivningsklara patienter inom somatisk slutenvård är att undersöka om det skett några större förändringar sedan de tidigare inventeringarna. Dessutom vill Socialstyrelsen ge en bild av situationen med utskrivningsklara patienter inom somatisk slutenvård, en viss mätdag i samtliga landsting och regioner år 007. Inventering av vårdplanering i samband med utskrivning från sluten somatisk vård Syftet med denna studie var att undersöka om vårdplaneringar genomförs för de patienter, 65 år och äldre, som behöver fortsatta insatser när de skrivs ut från sjukhuset, och om informationen överförs till de berörda efter utskrivningen. Ett annat syfte är att beskriva innehållet i vårdplaneringen och den information som överförs i samband med utskrivningen, samt att bedöma hur relevant innehållet är för patienten 1

13 Metoder Inventering av utskrivningsklara Inventeringsblanketten bygger på 004 års mall, med vissa revideringar eftersom det fanns svårigheter med vissa frågor (bilaga ). Genom Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ombads samtliga landsting och regioner att utse en kontaktperson som ansvarade för undersökningen. Det första informationsbrevet skickade SKL ut i juni 007 (bilaga ). Kontaktpersonernas namn samlades in under september och i början av oktober skickades blanketten med anvisningar och ett följebrev ut. Kontaktpersonen skulle ansvara för att samla in blanketterna från samtliga avdelningar inom den somatiska slutenvården och skicka dem per post till Socialstyrelsen (bilaga 4 och 5). Mätdagen bestämdes till den 17 oktober 007. SKL skickade sedan ut påminnelser via e-post och telefon, men vissa landsting drabbades av en del förseningar på grund av felaktiga e-postadresser och andra svårigheter att nå ut med informationen till de lokala sjukhusen. Det innebar att Stockholms läns landsting och Landstinget Sörmland matade in sina uppgifter på egen hand i Excel. Ett par landsting och regioner blev också tvungna att byta mätdag (se tabell 1). De inventeringsmallar som skickades till Socialstyrelsen har granskats översiktligt för att kontrollera att mallen fyllts i. I de fall det inte fanns någon uppgift om antalet inneliggande patienter ringde Socialstyrelsen direkt till avdelningen för att komplettera uppgifterna. Om det saknats uppgifter om enskilda patienter har det dock inte varit rimligt att belasta verksamheterna med krav på att spåra patienterna och gå igenom journalanteckningarna utan bortfallet har accepterats. Tabell 1. Avvikande mätdagar för vissa landsting och regioner. Landsting Mätdag Kalmar läns landsting Stockholms läns landsting samt Landstinget Sörmland Västra Götalandsregionen samt Inventeringblanketterna skickades för inmatning i Excel och datafilerna har sedan bearbetats av statistiker inom Socialstyrelsen. Kontaktpersonerna har lagt ner mycket arbete på att få in underlaget men trots det misstänks ett stort bortfall, bl.a. från Stockholm. Jämfört med förra mätningen 004 rapporterades omkring 000 färre inneliggande patienter, varav närmare patienter enbart från Stockholm. Stockholms läns landsting har heller inte kunnat komplettera materialet. Det troliga bortfallet skapar naturligtvis en osäkerhet i siffrorna som läsaren bör ha i åtanke, och tolkningar och jämförelser med föregående års mätning ska därför göras med försiktighet. 1

14 Inventering av vårdplanering i samband med utskrivning från sluten somatisk vård Urval Via landstingens kontaktpersoner för inventeringen av utskrivningsklara patienter gjordes en förfrågan till sex landsting med olika storlek och på olika ställen i landet. Landstingen valde sedan själva ut de sjukhus som skulle delta. Sex olika sjukhus i Sverige fick därefter en förfrågan om att skicka in avidentifierade journalkopior för 40 patienter vardera. Förfrågan gällde de tio första patienter, 65 år och äldre (födda före ), som skrevs ut från vardera medicinsk, ortopedisk, kirurgisk respektive geriatrisk klinik från och med 1 mars 007. Kopiorna skulle innehålla samtliga journalanteckningar från alla involverade yrkesgrupper under vårdtillfället, vårdplanen samt den information som hade lämnats till patienten och de berörda enheterna utanför sjukhuset i samband med att patienten skrevs ut. Granskning En person har granskat patientjournalerna, med hjälp av de granskningsmallar som rapportförfattarna utvecklade utifrån Socialstyrelsens föreskrifter 9 (bilaga 6 och 7). Granskningsmallen innehåller frågor om bland annat hur vårdplaneringen genomfördes; vilka som medverkade i vårdplaneringen; om vårdplan fanns som separat dokument; namn på behandlande läkare som ansvarade för planen; patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd; vilka insatser som planerades efter utskrivning; målsättning med insatserna; uppföljning av planerade insatser; har information överförts i samband med utskrivning; innehåll i informationen samt tidpunkt för överföringen. För granskningen av dokumentationen av patientens aktuella hälso- och funktionsstillstånd samt målsättning med insatserna har WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) (Socialstyrelsen, 00) använts. Den omfattar områdena kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktivitet, delaktighet samt omgivningsfaktorer, som kan beskrivas på olika detaljeringsnivåer, där kapitelnivån är den övergripande. I denna granskning används kroppsfunktioner och aktivitet/delaktighet på den övergripande nivån för att beskriva hur patienten mår och klara sin tillvaro. Se bilaga 8 för innehållet inom varje kapitel i ICF. 9 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 005:7), Socialstyrelsen

15 Resultat inventering av utskrivningsklara Antal utskrivningsklara Detta avsnitt redovisas så långt det varit möjligt på samma sätt som för inventeringen 004, bl.a. med liknande rubriksättning för att underlätta jämförelser. I bilagorna 9 1 redovisas resultatet per landsting. På mätdagen 10 rapporterade landstingen in totalt 1 19 utskrivningsklara patienter inom sluten somatisk sjukvård. Dessa patienter motsvarade 7,6 procent av antalet rapporterade inneliggande patienter. Kvinnorna utgjorde 59 procent av patienterna (figur ). Cirka hälften (47 procent) av kvinnorna var i åldrarna år, medan mindre än hälften (41 procent) av männen hörde till den åldersgruppen. En högre andel av kvinnorna än männen var i åldrarna 85 år och äldre. Av kvinnorna var även en större andel än männen 90 år och äldre, 16 procent jämfört med 10 procent. I figuren finns också staplar för de fall där uppgifter saknas för att ge en bild av bortfallet och därmed osäkerheten i siffrorna. Procent Ålder Kvinnor Män Saknas Figur. De utskrivningsklara patienternas ålder fördelat på kvinnor och män. Förändringar av antal utskrivningsklara jämfört med tidigare år Det finns vissa svårigheter med att göra jämförelser av antalet utskrivningsklara bakåt i tiden. Framför allt beror det på att termen utskrivningsklar infördes 00 och på att undersökningar oktober, 1 oktober, 1 november, 8 november eller 5 december

16 na före 004 redovisar antalet medicinskt färdigbehandlade som väntade på kommunal hälsooch sjukvård. Vid mätningen 00 visade det sig dock att nästan alla medicinskt utskrivningsklara patienter (9 procent) väntade på det som då definierades som kommunal hälsooch sjukvård. Gruppen omfattar alltså så gott som samtliga medicinskt utskrivningsklara. Om man antar att detta förhållande stämmer för både tidigare och senare mätningar kan antalet utskrivningsklara eller medicinskt färdigbehandlade uppskattas och beskrivas med kurvan i figur Antal patienter År Figur. Uppskattning av antalet medicinskt färdigbehandlade eller utskrivningsklara (Åren 199 och 1999 gäller endast patienter som väntade på kommunal hälso- och sjukvård.) Fortsatt vård som patienterna väntade på För 8 patienter (5,6 procent) saknades svar på frågan vilken fortsatt vård och omsorg som de väntade på. För de flesta patienterna (961 stycken) angavs ett svarsaltarnativ (se figur 4). Det vanligaste svaret var att patienterna väntade på plats i ett korttidsboende, vilket gällde 50 procent av fallen. Därefter följde enbart SoL-insatser i ordinärt boende (16 procent), både SoL- och HSL-insatser i ordinärt boende (1 procent) och permanent särskilt boende (1 procent). Om man även ser till patienternas ålder visar det sig att den största andelen som var i behov av permanent särskilt boende hörde till åldersgruppen år ( procent). För de övriga åldersklasserna (75 79, och 90 år eller äldre) var motsvarande andel cirka 0 procent. Vidare var andelen som väntade på insatser i ordinärt boende högst i åldrarna år (1 6 procent). 16

17 Procent av 100 insatser Permanent särskilt boende (1) Korttidsboende () Enbart SoL-insatser i ordinärt boende () Enbart HSL-insatser i ordinärt boende (4) Både SoL och HSL insatser i ordinärt boende (5) LSS-insatser (6) Figur 4. Fortsatt vård som patienten väntade på enligt vårdplanen. Tid patienterna hade varit utskrivningsklara Mer än hälften av patienterna (55 procent) hade varit utskrivningsklara i högst två dagar. Om man bortser från de patienter där det inte anges vilket datum de blev utskrivningsklara så stiger andelen till 61 procent, dvs. nästan två av tre patienter. 1 procent av patienterna hade varit klara att skrivas ut i tre till sex dagar. Sammanlagt hade alltså nästan två av tre patienter (67 procent) varit utskrivningsklara i mindre än en vecka. Om man bortser från de patienter där det inte anges vilket datum de blev utskrivningsklara så stiger andelen till 74 procent, dvs. nästan tre av fyra patienter. Var sextonde patient hade varit klar att skrivas ut i två veckor eller mer (figur 5). Den största andelen (7 procent) av dem som varit utskrivningsklara i mindre än en vecka väntade på plats i ett korttidsboende. Andelen stiger till 40 procent om man bortser från de patienter där det inte finns någon uppgift om vad man väntar på. Av männen hade 65 procent varit utskrivningsklara i mindre än en vecka, jämfört med 69 procent av kvinnorna. Andelarna stiger till 75 respektive 7 procent om man bortser från de patienter där det inte finns något datum angivet. I åldrarna år hade 66 procent av patienterna varit utskrivningsklara mindre än en vecka, jämfört med 74 procent i åldrarna 85 år och uppåt. Andelarna stiger till 7 respektive 79 procent om man bortser från de patienter där det inte anges vilket datum de bedömdes som utskrivningsklara. 17

18 Procent Datum saknas Utskrivningsklar efter mätdatum 0- dagar -6 dagar 7-1 dagar 14-0 dagar Tid som utskrivningsklar Figur 5. Tid som patienterna hade varit utskrivningsklara vid mätdatumet. 74 procent av dem som väntade på insatser i ordinärt boende hade varit utskrivningsklara i mindre än en vecka. Av dem som väntade på en plats i ett korttidsboende hade 65 procent varit utskrivningsklara i mindre än en vecka, och för dem som väntade på ett permanent särskilt boende var andelen 58 procent. Tid vårdplanen hade varit upprättad Enligt landstingens inrapportering var det 94 av patienterna som hade fått en vårdplan upprättad. För 9 patienter angavs inte om det fanns någon sådan plan, medan 66 patienter saknade en vårdplan. För 4 procent av patienterna med en upprättad vårdplan hade den blivit färdig högst två dagar innan undersökningen genomfördes. 19 procent hade haft en plan i mellan tre och sex dagar. Cirka tre av fem patienter (61 procent) med en upprättad vårdplan hade alltså haft den i mindre än en vecka. Betalningsansvar Kommunernas betalningsansvar hade inträtt för 88 patienter (9 procent) av de totalt För 9 patienter ( procent) saknades uppgift om betalningsansvaret, och för 89 (68 procent) angav landstingen att kommunerna inte hade betalningsansvaret. 18

19 Resultat av inventering av vårdplanering i samband med utskrivning från sluten somatisk vård Totalt har sex olika sjukhus bidragit med 0 journalkopior fördelat på de fyra klinikerna geriatrik, ortopedi, kirurgi och medicin (tabell ). Ett sjukhus lämnade 0 journalkopior från medicinkliniken inklusive den integrerade geriatriska kliniken. Ett sjukhus saknade geriatrisk klinik. Tabell. Fördelning av antal journalkopior samt skickade kallelser från respektive klinik och sjukhus. Sjukhus Klinik A B A B A B A B A B A B Geriatrik Ortopedi Kirurgi Medicin Totalt A = inskickade journalkopior B = skickade kallelser till vårdplanering inför utskrivning De granskade journalkopiorna kommer från 0 patienter, varav 14 kvinnor (6 procent) och 87 män (8 procent), med 1 bortfall. Medelåldern för hela gruppen var 81,6 år (standardavvikelse (SD) = 7,8 år och variationsvidd = år). Kvinnornas medelålder var 8, år (SD = 8,0) och 80,5 år för männen (SD = 7,4). Det finns ingen signifikant ålderskillnad mellan könen. Drygt hälften av patienterna (56 procent) var ensamboende och en tredjedel (1 procent) var sammanboende. För 1 procent var fanns ingen uppgift. Fler kvinnor än män var ensamboende (p<.001). Tre fjärdedelar (75 procent) bodde i ordinärt boende före inskrivningen, 1 procent i permanent särskilt boende och procent i korttidsboende. För 8 procent var boendeformen inte angiven. Patienter med behov av fortsatta eller nya insatser av öppen hälso- och sjukvård eller socialtjänst I 60 procent av vårdtillfällena, dvs. för 17 patienter, hade sjukhusen skickat en kallelse till vårdplanering. Anledningen är att personalen på sjukhusen de hade gjort bedömningen att patienterna efter utskrivningen behöver stöd från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården, landstingets primärvård eller psykiatriska vård, eller någon annan öppenvård. Utifrån antalet inskickade journalkopior fanns en stor variation i hur många som innehöll kal- 19

20 lelser till vårdplanering: mellan 98 och procent för sjukhusen (figur 6) och mellan 80 och 50 procent för klinikerna. De geriatriska klinikerna skickade kallelser för 80 procent av patienterna, de medicinska klinikerna för 60 procent, ortopedklinikerna för 55 procent samt kirurgklinikerna för 50 procent av patienterna. Vid granskningen av journalkopiorna framkom att ytterligare 19 patienter kunde vara aktuella för en kallelse till vårdplanering, men dessa har inte tagits med i denna redovisning. 100 procent Figur 6. Procentuell fördelning av antal kallelser till vårdplanering i förhållande till inskickade kopior på varje sjukhus nr 1-6. Resultaten som redovisas nedan omfattar de 17 patienterna där sjukhuset skickat en kallelse till vårdplanering. Denna grupp bestod av 90 kvinnor (66 procent) och 47 män (4 procent). Medelåldern för gruppen var 8,9 år (SD = 6,9 och R = ). För kvinnorna var medelåldern 8,0 år (SD = 7,) och för männen var den 8,8 år (SD = 6,1). Det fanns ingen signifikant ålderskillnad mellan könen. Totalt 86 patienter (64 procent) var ensamboende och 40 sammanboende (0 procent). För 8 patienter (6 procent) fanns ingen uppgift. Ordinärt boende var den vanligaste boendeformen före inskrivningen (87 procent), 7 procent bodde i ett permanent särskilt boende, 4 procent i ett korttidsboende och för procent var boendeformen inte angiven. Efter utskrivningen var det vanligast med korttidsboende (58 procent), medan 7 procent skrevs ut till sitt ordinära boende och 6 procent av patienterna till ett permanent särskilt boende. Omfattningen av utskrivningar till korttidsboenden varierade mellan sjukhusen, från 74 procent till 11 procent av de patienter som hade en kallelse till vårdplanering. För 90 procent av patienterna fanns det angivet i journalerna om de hade en närstående och för resten saknades denna uppgift. I 84 procent av journalerna fanns det angivet att vårdplaneringen genomfördes som möte, och i 1 procent sköttes planeringen via telefon. Enligt dokumentationen medverkade patienten i procent av vårdplaneringarna. Någon närståendes medverkan fanns dokumenterad i 6 procent av journalerna. 5 procent av journalerna innehöll uppgift om namn på den personal som medverkade i vårdplaneringen, men inte vilket yrke de hade. 11 I de fall yrket fanns angivet var det vanligaste svarsalternativet bi- 11 T.ex. läkare, biståndsbedömare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och psykolog. 0

21 ståndshandläggare (4 procent), och därefter var det sjuksköterska på sjukhuset ( procent), sjuksköterska inom landstingets primärvård (10 procent) och arbetsterapeut på sjukhuset (7 procent). En vårdplan fanns angivet som ett separat dokument för 8 procent av patienterna. Fyra sjukhus har en vårdplan i procent av journalerna och de två övriga sjukhusen i 50 procent respektive 0 procent. Namnet på den behandlande läkare som hade ansvar för vårdplanen fanns dokumenterat för totalt 18 procent av de patienter där journalen innehöll en kallelse till vårdplanering. Det varierade dock mycket i vilken omfattning sjukhuset hade dokumenterat detta, från 81 procent till 0 procent. Vid utskrivningen ska också patientens hälsotillstånd anges när det gäller kroppsfunktioner. De dokumenterade uppgifterna gällde framför allt sinnesfunktioner och smärta (70 procent) där 6 procent av patienterna hade någon form av nedsättning; funktioner i köns- och urinorganen (66 procent) där 49 procent hade en nedsättning samt inom psykiska funktioner (65 procent) där 48 procent hade en nedsättning (figur ). procent ua nedsättning Figur 7. Procentuell fördelning av det bedömda hälsotillståndet inom kroppsfunktioner för de åtta olika kapitelområdena. Hälsotillståndet vid utskrivningen gällande aktivitet/delaktighet var framför allt dokumenterat inom förflyttning (85 procent) där 74 procent hade någon form av begränsning, samt inom personlig vård (80 procent) där 59 procent hade någon begränsning. Inom området hemliv 1

22 (förmågan att genomföra husliga och dagliga sysslor och uppgifter) fanns dokumenterade begränsningar för 4 procent av patienterna. Viktiga livsområden (t.ex. ekonomisk självförsörjning) och samhällsgemenskap, socialt och medborgligt liv fanns inte dokumenterat i journalen eller i någon vårdplan (figur 7) procent ua nedsättning lärande & tillämpad kunskap allmänna uppgifter & krav kommunikation förflyttning personlig vård hemliv mellanmänskliga relationer viktiga livsområden samhällsgemenskap, socialt & medborgerligt liv Figur 8. Procentuell fördelning av bedömt hälsotillstånd inom aktivitet/delaktighet för de nio olika kapitelområdena. I vårdplanerna dokumenterades framför allt de insatser inom omsorg, stöd och service som en biståndshandläggare beviljat (7 procent). I övrigt fanns insatserna dokumenterade på något annat ställe i journalen (figur 8). För 88 procent av patienterna fanns de aktuella läkemedelsförskrivningarna dokumenterade på något annat ställe än i vårdplanen, liksom medicinska åtgärder och andra behandlingar (76 procent). Exempel på dokumenterade insatser kunde vara fortsatt mobilisering, hjälp med ADL(dagliga livets aktiviteter) och hjälp med mat. Målsättningen för insatserna saknades i procent av journalerna (inklusive vårdplanerna), dock det fanns noterad inom förflyttning (7 procent) och personlig vård (4 procent). När det gäller uppföljning av de planerade insatserna efter utskrivningen var det dock bara i 15 procent av journalerna som man angett en tid för uppföljning samt hur uppföljningen skulle gå till. Denna information fanns dock inte i vårdplanen.

23 procent vårdplan annan dokumentation medicinska åtgärder & andra behandlingar aktuella läkemedelsförskrivningar Medicintekniska produkter, hjälpmedel, förbrukningsmaterial Allmän och specifik omvårdnad enl HSL Omsorg, stöd eller service beviljat av biståndbedömare Rehabilitering Figur 9. Procentuell fördelning av dokumenterade insatser i vårdplanen eller annan dokumentation. Senast på utskrivningsdagen ska patienterna få information (innehållande bland annat vårdplan, inskrivningsorsak, sammanfattning av genomförd vård, behandling och rehabilitering). Det var dock bara i 10 procent av journalerna som det stod att patienterna fått denna information, där ett sjukhus hade dokumenterat att 50 procent av patienterna fått informationen. De berörda enheterna inom primärvården hade fått information i 75 procent av de granskade fallen, och kommunen i 7 procent. Informationen vid utskrivning innehöll vårdplan i endast procent av journalerna (tabell 9), varav ett sjukhus skickade med vårdplanen för 8 procent av sina patienter. Däremot fanns en sammanfattning av den genomförda vården, behandlingen och rehabiliteringen i 91 procent av journalerna, och information om patientens aktuella hälsotillstånd i 84 procent. I 71 procent av journalerna saknades uppgift om när informationen skulle överföras i samband med utskrivningen. Tabell. Informationens innehåll i samband med utskrivning, fördelat på antal och procent av journalerna (N = 17). Informationens innehåll Antal Procent Vårdplan Inskrivningsorsak 1 89 Sammanfattning av genomförd vård, behandling och rehabilitering Utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering Patientens aktuella hälsotillstånd

24 Diskussion och slutsatser Inventering av utskrivningsklara I 007 års undersökning finns som tidigare framgått en viss osäkerhet i de inrapporterade siffrorna som läsaren bör ha i åtanke. Det finns också en del osäkerheter i tidigare års undersökningar och jämförelserna ska därför läsas med ett visst förbehåll. På grund av osäkerheten och förändrade frågeställningar tar detta avsnitt enbart upp antalet utskrivningsklara eller medicinskt färdigbehandlade patienter, betalningsansvar, patienternas ålders- och könsfördelning samt vad patienterna väntade på för insatser enligt vårdplanerna efter att de blivit utskrivna. Antalet utskrivningsklara patienter, fördelning över tid Som nämndes ovan finns antagligen ett stort bortfall i 007 års undersökning. Stockholms läns landsting som troligen står för hälften av bortfallet uppger dock att bortfallet verkar vara fördelat på de olika verksamheterna så att det inte är hela enskilda sjukhus som inte deltagit i inventeringen. Det kan betyda att andelen utskrivningsklara patienter av det totala antalet inneliggande är lägre i verkligheten. Det kan dock också innebära att antalet utskrivningsklara patienter vid mättillfället egentligen var fler. Säkert är att det faktiska antalet inrapporterade patienter som var utskrivningsklara är högre 007 än på flera år. Minskning på 1 procent mellan åren 00 och 004 blev alltså inte en fortgående trend. Den stora minskningen skedde de första sju åren, från 199 när kommunernas betalningsansvar inträdde, till Mellan åren 1999 och 007 varierar antalet med ungefär 00 patienter. Uppföljningar innan Ädelreformen visade att omkring 0 procent (var femte vårdplats) inom den somatiska akutsjukvården upptogs av patienter som var medicinskt färdigbehandlade och väntade på andra vårdformer. I 004 och 007 års undersökningar är motsvarande siffror 6,1 och 7,6 procent. Det ser alltså ut som om antalet utskrivningsklara patienter inom somatisk slutenvård nått en stabil nivå, sett ur ett nationellt perspektiv på mellan omkring och 1 00 patienter. Betalningsansvar Av 004 års undersökning framgår att för en dryg tredjedel (5 procent) av de 99 patienterna som väntade på kommunal hälso- och sjukvård hade betalningsansvaret inträtt. Detta motsvarade ca 48 patienter. I 007 års undersökning avgränsades inte frågan till enbart patienter som väntade på kommunal hälso- och sjukvård. Landstinget skulle istället ange för hur många patienter som betalningsansvaret inträtt för oavsett vad patienten väntade på för insats. Landstingen svarade sammanlagt att för 88 patienter hade betalningsansvar inträtt. Detta motsvarade 9 % av antalet utskrivningsklara patienter. Det skiljer alltså endast 40 patienter mellan 004 och 007. Ålders- och könsfördelning av de utskrivningsklara/medicinskt färdigbehandlade Kvinnorna utgjorde 59 procent av patienterna i inventeringarna åren 00, 004 och 007. I de två tidigare inventeringarna var hälften av patienterna, såväl kvinnor som män, i åldrarna år. År 007 syns ett par procents förskjutning mot de yngre åldersgrupperna. 4

25 Fortsatt vård patienterna väntade på År 00 visade inventeringen att drygt 90 procent av de medicinskt färdigbehandlade patienterna väntade på kommunal hälso- och sjukvård, och den vanligaste anledningen till att de inte kunde bli utskrivna var då att det inte fanns någon lämplig boende- eller vårdform. De följande årens två undersökningar (004 och 007) visar att omkring hälften av de medicinskt färdigbehandlade eller utskrivningsklara skulle komma till ett korttidsboende efter utskrivningen. I undersökningarna från 00 och 004 gjordes mätningar av patienternas funktionsförmåga och hjälpbehov. Mätningarna gav mycket lika resultat, och endast 8 procent av patienterna klarade självständigt av de tre grundläggande aktiviteterna i det dagliga livet: att äta, att förflytta sig och att sköta toalettbesök. Dock klarade omkring 80 procent att äta själva. Denna fråga fanns inte med i 007 års undersökning men eftersom det fortfarande var hälften av patienterna som hade behov av en korttidsplats kan man anta att hjälpbehoven är desamma. Inventeringen av utskrivningsklara patienter 004 och 007 visade alltså att 49 procent respektive 50 procent av patienterna väntade på ett korttidsboende, men det är viktigt att notera den lokala variationen: vid båda mättillfällena fanns det enstaka landsting som uppgav över 70 procent och under 1 procent. Även om det varit ett stort bortfall i undersökningen stämmer helhetsbilden med de senaste årens mätningar. Dessa mätningar har dock inte inkluderat hur länge patienten planerades vistas vid korttidsboendet efter utskrivningen. Om denna typ av inventering upprepas bör även tiden på korttidsboendet ingå, för att få en mer fullständig bild av patientflödet mellan landsting och kommun. Det kan också diskuteras hur vårdtiden på sjukhus påverkas av tillgången till korttidsboenden i kommunen. Upprättade vårdplaner Antalet patienter som hade en upprättad vårdplan var 007 totalt 94 av 1 19 patienter. Motsvarande siffra för år 004 var 687 av patienter. Detta motsvarar en ökning med 7 patienter (10 procent), vilket kan tänkas bero på att lagändringen från 00 samt Socialstyrelsens föreskrifter fått större genomslag. Inventering av vårdplanering i samband med utskrivning från sluten somatisk vård Granskningen av samtliga 0 inskickade journalkopior visade att 60 procent innehöll en kallelse till vårdplanering. Journalanteckningarna tolkades dock som att ytterligare 8 procent skulle vara föremål för en vårdplanering eftersom det fanns anteckningar om ett nytt eller fortsatt behov av vård och omsorg. Exempel på detta var ett fortsatt behov av särskilt boende och ett uppföljningsbehov som uppmärksammades genom en remiss till öppenvården. Granskningen visade stora variationer när det gäller antalet kallelser till vårdplanering. Här behövs ytterligare studier för att ta reda på om patienterna inom de geografiska områdena har olika behov, eller om variationen beror på att yrkesgrupperna på sjukhusen som har olika synsätt och rutiner. De flesta patienterna bodde i ordinärt boende innan de skrevs in på sjukhus, och drygt hälften av dessa patienter skrevs ut till ett korttidsboende. Resultatet visade stora variationer mellan sjukhusen. Ett sjukhus skrev ut sju av tio patienter till ett korttidsboende medan ett annat sjukhus gjorde likadant med endast en av tio patienter. För nästan samtliga patienter som vårdplanerats innehöll dokumentationen uppgifter om hur vårdplaneringen gått till, och den vanligaste formen var ett möte. Enligt dokumentationen var det dock endast en fjärdedel av patienterna och de närstående som deltagit i vårdplaneringen. Detta behöver inte innebära att patienten och de närstående inte deltagit, utan bara att detta inte antecknades i journalen. I mer än hälften av journalerna saknades yrkestiteln på dem som medverkade i vårdplaneringen. 5

26 Detta är en begränsning eftersom det blir svårt att utvärdera om rätt kompetens medverkade i förhållande till patientens behov. Av författningskommentarerna till propositionen 00/0:0 framgår följande: Utifrån patientens behov av insatser behöver personal med olika kompetens delta i den samordnade vårdplaneringen. Det är då viktigt att komma ihåg att en patient oavsett sin ålder kan ha behov av rehabiliterande insatser och hjälpmedel. Personal som svarar för detta i den öppna hälso- och sjukvården måste därför delta i vårdplaneringen. Vilken behandlande läkare som ansvarar för vårdplanen var endast angivet för två av tio patienter, men även där fanns skillnader mellan sjukhusen. Ett sjukhus hade angivet detta för åtta av tio, och från ett sjukhus saknade alla journaler denna uppgift. I många fall innehöll journalerna vilket hälsotillstånd som patienterna hade vid utskrivningen. I de flesta fall gällde dokumentationen psykiska funktioner, sinnesfunktioner och smärta, hjärt-, kärl- och blodbildningsfunktioner, matsmältnings- och ämnesomsättningsfunktioner samt funktioner i köns- och urinorgan. För över 80 procent av patienterna saknades dock en dokumenterad bedömning av de rörelserelaterade kroppsfunktionerna, vilket kan vara tyckas vara en bristande bedömning av de äldres förmåga. När det gäller aktivitet och delaktighet innehöll journalerna dokumenterade bedömningar av förflyttning och personlig vård. Det saknas dock helt dokumentation om sysselsättning och ekonomisk självförsörjning, och även inom hemliv var dokumentationen mycket begränsad. Området hemliv omfattar bl.a. patientens förmåga att sköta bostaden, städa och handla mat. Resultatet visar att många journaler saknar en bedömning av patientens förmåga inom dessa områden. Det hindrar i och för sig inte att biståndshandläggaren dokumenterat en egen bedömning i sina egna handlingar. Det kan finnas en risk att patientens behov av rehabilitering inte uppmärksammas och tillgodoses, utan i stället erbjuds mer kompenserande än rehabiliterande insatser om det inte sker en samlad bedömning av patientens förmåga och resurser med hjälp av yrkesgrupper som har denna kompetens. I journalerna finns ingen dokumentation alls om patienternas delaktighet i samhällsgemenskap samt socialt och medborgerligt liv för att bl.a. motverka isolering. En förklaring kan vara att det är svårt att bedöma dessa aktiviteter på sjukhuset, och att vårdplanens syfte i många fall är att fungera som en brygga mellan sjukhuset och de vård- och omsorgsgivare som tar över efter sjukhusvistelsen. Därför är det i många fall viktigt med uppföljningar efter sjukhusvistelsen för att se till de livsområden som inte tagits upp tidigare i vårdplaneringen uppmärksammas så att den enskildes behov kan tillgodoses. I procent av vårdplanerna saknades målsättningar för olika insatser vilket gör det svårt att följa upp och utvärdera patientens vård och omsorg. Bristen på målsättningar innebär att varken patienten och de närstående eller den berörda personalen vet vad man ska sträva mot och tydliga målsättningar kan underlätta uppföljningar. I dokumentationen för tre fjärdedelar av patienterna saknades namnet på den läkare som ansvarar för fortsatt vård och behandling, vilket kan bero på en brist på kontinuitet i primärvården och att det därmed är oklart vilken läkare som har ansvaret. En annan förklaring kan vara att patienten beviljats plats på ett korttidsboende, men att man inte vet vilket boende. Därmed vet man inte heller vilken läkare som har ansvaret. När det gäller dokumentationen om fortsatta insatser fanns det mesta dokumenterat på något annat ställe än i vårdplanen, med undantag för de insatser som var beviljade av en biståndshandläggare. För tre fjärdedelar av patientfallen har en biståndshandläggare dokumenterat något sådant behov. Exempel på dokumenterade planerade insatser i vårdplanen var hjälp med mat, hjälp med P-ADL samt fortsatt mobilisering. Dessa insatser kan tolkas på flera sätt eftersom det saknas mer detaljerad information, vilket också gör det svårare att utföra och 6