SVEA Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt

Transkript

1 FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE Arbetssätt för att säkerställa adekvat informationsöverföring och uppföljning i primärvården efter ett slutenvårdstillfälle SVEA Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt Kontakt: hanna.s.vidsten@sll.se

2

3 INTRODUKTION 1 FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE SVEA enhetliga arbetssätt I Stockholms län blir var åttonde patient som skrivs ut från slutenvården oplanerat återinskriven inom 30 dagar. Närmare hälften återinskrivs redan inom en vecka. En tredjedel av dessa patienter har inte haft kontakt med någon vårdgivare mellan utskrivning och återinskrivning. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har startat ett utvecklingsarbete för sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt, SVEA. Målet med SVEA är att skapa bättre förutsättningar för alla patienter i länet att känna sig trygga i övergången mellan olika vårdoch omsorgsgivare genom förbättrad kommunikation och koordination av insatser. SVEA har utvecklat tre enhetliga arbetssätt: Förstärkt utskrivning, Förstärkt mottagande och Uppsökande vårdinsats. Arbetssätten har utvecklats i nära samarbete med vårdgivare i lokala arbetsgrupper med god representation över vårdgivargränserna. Arbetsgrupperna har diskuterat på vilket sätt övergångar mellan vårdgivare säkras och hur vården kan arbeta mer förebyggande för att undvika att sköra patienter försämras till den grad att de behöver oplanerad slutenvård. Arbetssätten har anpassats enligt gällande lagar och riktlinjer. Enhetliga arbetssätt för primärvård och slutenvård, SVEA Huvudsakligt användningsområde De tre arbetssätten har utvecklats med fokus på sköra (äldre) patienter med utökat vård- och omsorgsbehov. Arbetssätten är utformade för att i huvudsak stödja vård för patienter med eller utan ordinarie äldreomsorg, det vill säga insatser utifrån socialtjänstlagen. Arbetssätten beskriver inte särskilda förutsättningar för individer med insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Arbetssätten Förstärkt utskrivning och Förstärkt mottagande fokuserar på att: stödja hemgång efter ett slutenvårdstillfälle. Detta betyder att hemgång direkt från akutmottagning inte omfattas av arbetssätten. stödja övergång från slutenvård till primärvård samt kommunal omsorg som har systemstödet WebCare. Verksamheter som inte har WebCare idag är hänvisade till att utforma lokala samverkansrutiner. Det gäller exempelvis vissa verksamheter inom psykiatri, rehabilitering och särskilt boende. stödja patienten under den första tiden efter utskrivning från slutenvården. Därmed omfattas inte den samordnade individuella planen, SIP, i dessa två arbetssätt. SIP är istället en del av arbetssättet Uppsökande vårdinsats. De tre arbetssätten är inte heltäckande för alla typer av övergångar, men kan fungera som inspiration till vård- och omsorgsgivare i att utveckla lokala rutiner över verksamhetsgränser för alla patienter. Slutenvård Förstärkt utskrivning Arbetssätt för att tidigt upptäcka och möta behov hos patienter med risk för oplanerad återinskrivning Primärvård Förstärkt mottagande Arbetssätt för att säkerställa adekvat informationsöverföring och uppföljning i primärvården efter ett slutenvårdstillfälle Uppsökande vårdinsats Arbetssätt för uppsökande verksamhet till patienter med utökat behov av vårdkontakt 3

4 INTRODUKTION 2 FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE Arbetssätten introducerar följande sex nyheter: 1. WebCare används för att kommunicera med primärvård och kommun gällande alla sköra patienter Uppföljningar visar att drygt hälften av de patienter som återinskrivs oplanerat inom 30 dagar inte har kommunala insatser. Därför rekommenderar arbetssättet en utökad användning av det förkortade ärendet i WebCare så att kommunikationen för alla sköra patienter kan säkras. 2. Sköra patienter remitteras enligt en standardiserad rutin, även vad gäller sjuksköterskeinsatser Idag saknas länsövergripande rutiner för överrapportering och remittering av framför allt sjuksköterskeinsatser. Arbetssätten beskriver därför en standardiserad handläggning för remittering av omvårdnadsinsatser i nära anslutning till slutenvårdstillfället. 3. Primärvårdens sjuksköterska kallas vid behov till vård- och omsorgsplanering Arbetssätten beskriver en rutin för att utifrån patientens medicinska behov ta ställning till om primärvårdens sjuksköterska ska kopplas in i vård- och omsorgsplaneringen, för en mer ändamålsenlig samverkan. 4. Tid bokas i primärvården till alla sköra patienter innan patienten lämnar avdelningen För sköra patienter som behöver ett uppföljande besök i primärvården i anslutning till sitt slutenvårdstillfälle, bokar utskrivande sjuksköterska tid hos primärvården innan patienten lämnar avdelningen. 5. Samtalsmetodik enligt Teach Back förs vid alla patientsamtal Alla patient- och anhörigsamtal sker enligt Teach Back-metodik för att säkerställa informationsöverföringen. 6. Systematisk uppföljning från primärvården sker för alla sköra patienter Patienter som omfattas av en förstärkt utskrivningsrutin får kontakt med primärvården inom 72 timmar efter utskrivning, antingen vid ett besök eller via telefon. Verksamheternas organisering kring Förstärkt utskrivning och Förstärkt mottagande Även om läkaren är ytterst medicinskt ansvarig är stora delar av vårdteamet oftast involverade vid vårdövergångar. På de flesta håll delegeras ansvaret för kommunikation i WebCare till sjuksköterskor. Hur ansvaret fördelas i vårdteamet är dock upp till varje verksamhetschef att besluta om och den yrkesgrupp som i störst utsträckning berörs av arbetssätten kommer därför att variera mellan olika enheter. Att olika slutenvårdsavdelningar kan organisera sig olika i förhållande till Förstärkt utskrivning exemplifieras nedan: På en geriatrisk avdelning är det sannolikt att de flesta patienter har behov av Förstärkt utskrivning. Därmed kan det vara aktuellt att all personal på avdelningen är insatt i arbetssättet Förstärkt utskrivning och kan utföra alla delmoment. På en avdelning på ett akutsjukhus har inte alla patienter behov av Förstärkt utskrivning och verksamheten kan då välja att istället ha en dedikerad roll, exempelvis en samordningssjuksköterska, vårdplanerare eller ett utskrivningsteam. Denna funktion stöttar den övriga personalen i utförandet av delmomenten i Förstärkt utskrivning. Gemensamt för alla vårdenheter är att en tydlig rollfördelning, ett standardiserat arbetssätt och ett tätt samarbete mellan professionerna bidrar till mer patientsäkra övergångar. Lagstiftning under utveckling Flera viktiga lagar som berör övergångar mellan olika vård- och omsorgsgivare ses nu över i flera statliga utredningar. Lagändringar utifrån dessa utredningar kan träda i kraft tidigast 1 juli De tre arbetssätten tar hänsyn till de kommande förändringarna i lagarna i den utsträckning detta är möjligt. Lagarna betonar ytterligare behovet av samverkan. De enhetliga arbetssätten kommer kontinuerligt att uppdateras med målet att: förenkla en patientsäker och högkvalitativ vård och omsorg för patienten. förenkla för verksamheter att följa existerande lagar och regler. 4

5 INNEHÅLL FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE Direktlänkar finns till respektive insats Informationsutbyte med slutenvården Överlämning Uppföljning 1. Inskrivning i WebCare sid 6 Åtgärd 2-5 utförs endast för patienter som genomgår vård- och omsorgsplanering 2. Kallelse till vård- och omsorgsplanering sid 7 3. Genomförande av vård- och omsorgsplanering sid 8 4. Beslut om utskrivningsklar sid 9 5. Avisering av utskrivningsdatum sid 9 6. Omvårdnadsremittering till primärvården sid Utskrivning ur WebCare sid Överföring av journalinformation sid Uppföljande telefonsamtal sid Bedömning av aktuell åtgärd sid 15 Appendix sid 17 I varje steg hittar du tre symboler som hjälper dig att komma ihåg vad som är viktigt att tänka på: Inhämtning av information Information som bör inhämtas Bedömning Nödvändiga bedömningar och ställningstaganden Åtgärder Åtgärder som bör utföras 5

6 Informationsutbyte RUTIN FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE 1 Inskrivning i WebCare Att tidigt signalera till primärvården vilka patienter som har behov av Förstärkt mottagande efter utskrivning. Följande händer i slutenvården: När en patient har faktorer som försvårar en utskrivning kommer patienten att skrivas ut enligt en Förstärkt utskrivningsrutin. I primärvården betyder det att patienten har behov av ett Förstärkt mottagande. Alla patienter med Förstärkt utskrivning skrivs in i WebCare. Beroende på om patienten ska genomgå vård- och omsorgsplanering eller inte öppnas ett komplett eller ett förkortat ärende. Kontrollera kontinuerligt under dagen om nya ärenden inkommit i WebCare under fliken Ärenden. Se figur 1, ärendefönstret i WebCare, och figur 2, inskriven i WebCare, i appendix. Fundera på vilken information om patienten som du bör delge slutenvården via WebCare. Ring upp sjuksköterskan i slutenvården om informationen bör diskuteras muntligen. Svara på slutenvårdens inskrivningsmeddelande i WebCare med följande information, förutsatt att rutan för samtycke till informationsdelning är ifylld: Primärvårdens nuvarande åtgärder. Patientens behov av ytterligare kommunala insatser om detta är känt. Eventuella brister vad gäller patientens egenvårdsförmåga, t.ex. svårigheter att lägga om sår själv eller att ta sina läkemedel. Tjänstenummer till sjuksköterska på husläkarmottagningen. Kontaktnumret som uppges bör tillhöra en telefon som är bevakad av sjuksköterska under hela vårdcentralens verksamma tid. Om patienten har primärvårdsinsatser sedan tidigare, exempelvis hemsjukvård, kan nummer till hemsjukvårdens sjuksköterska anges. Ärendekuvert omvandlas från ett gult stängt kuvert till ett vitt öppet kuvert under fliken Ärenden när du öppnat ärendet. Detta signalerar till slutenvården att du i primärvården har tagit hand om ärendet. Socialstyrelsens definition av egenvård: Hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. Inför nästa steg avgörs i slutenvården om patienten ska genomgå vård- och omsorgsplanering eller inte. Typen av ärende i WebCare anpassas enligt nedan: Patienter som ska genomgå vård- och omsorgsplanering Komplett ärende Alla övriga patienter som behöver Förstärkt utskrivning Förkortat ärende Gå till Kallelse vårdplanering 2 Gå direkt till Omvårdnadsremittering till primärvården 6 6

7 Informationsutbyte RUTIN FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE 2 Kallelse till vård- och omsorgsplanering Steget utförs endast för patienter som ska genomgå vård- och omsorgsplanering. Att tydliggöra för kommun och primärvård vilka vård- och omsorgsbehov patienten bedöms ha efter utskrivning. Att hitta former för att primärvårdens sjuksköterska ska kunna bidra till eller delta i vårdoch omsorgsplaneringsmötet när det finns medicinska skäl för det. Följande händer i slutenvården: För patienter med behov av nya eller utökade kommunala insatser och som samtycker till vård- och omsorgsplanering kommer vård- och omsorgsplanering att initieras genom att en kallelse skickas i WebCare. Primärvårdens sjuksköterska kallas till mötet om det finns särskilda skäl för primärvården att delta. Slutenvården kan alternativt föreslå en avstämning per telefon innan mötet. Ta del av kallelsen i WebCare under fliken Kallelse. Om du blivit kallad till mötet är du skyldig att medverka. Var uppmärksam på ytterligare information till primärvården som skrivs i fältet märkt Föreslår dessutom följande från primärvård. Se figur 3, kallelse i WebCare, i appendix. Fundera på vilken information som slutenvården behöver i samband med vård- och omsorgsplaneringen. Ta hjälp av dina kollegor vid behov. Bekräfta kallelsen genom att skicka ett meddelande via chat-funktionen i Web- Care. Se figur 4, chat-anteckning i WebCare, i appendix. Om du inte kan delta fysiskt vid mötet, tar du kontakt med slutenvården för att diskutera något av följande alternativ: Telefonrapportering inför mötet. Mötesdeltagande på distans, exempelvis via videokonferans. Enligt föreskrifterna är det läkaren i slutenvården som bedömer om det finns medicinska och omvårdnadsmässiga skäl till att även primärvårdens sjuksköterska ska kallas till vårdplaneringsmötet. 7

8 Informationsutbyte RUTIN FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE 3 Genomförande av vård- och omsorgsplanering Steget utförs endast för patienter som genomgår vård- och omsorgsplanering. Att tillsammans diskutera patientens vårdoch omsorgsbehov efter utskrivning. Att tillsammans bestämma vem som ansvarar för att tillgodose de olika behoven. KSL vårdplanering via videokonferens» Följande händer i slutenvården: Inför vård- och omsorgsplaneringen fyller slutenvården i information om patientens bedömda vård- och omsorgsbehov i WebCare. Detta kallas att justera. Att fylla i information om patientens vård- och omsorgsbehov under fliken SOVP i WebCare kallas att justera. En så kallad samordnad plan vid utskrivning är upprättad först när alla parter har justerat den. Detta ska utföras inom 24 timmar från att vård- och omsorgsplaneringsmötet har ägt rum. Vårdplanen ska justeras av alla parter, oavsett om du deltagit på vård- och omsorgsplaneringsmötet eller inte. Ta del av slutenvårdens information under fliken SOVP i WebCare oavsett om du deltar i mötet eller inte. Se figur 5, SOVP i WebCare, i appendix. Bedöm omfattning och rimlighet gällande de insatser som primärvården väntas ta över. Kontakta slutenvården omgående om insatserna av någon anledning inte kan utföras utifrån primärvårdens uppdrag. Bekräfta vilka insatser som primärvården tar över ansvaret för genom att fylla i, så kallat justera, informationen i WebCare inom 24 timmar efter att vård- och omsorgsplaneringsmötet ägt rum. Kom ihåg att vårdplanen ska justeras oavsett om du deltagit i mötet eller inte. Se figur 5, SOVP i WebCare, i appendix. 8

9 Informationsutbyte RUTIN FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE 4 Beslut om utskrivningsklar Steget utförs endast för patienter som genomgått vård- och omsorgsplanering. Att tydliggöra när patienten inte längre är i medicinskt behov av landstingets slutenvård. Följande händer i slutenvården: När patienten inte längre är i behov av landstingets slutenvård, fattas beslut om att patienten är utskrivningsklar. Datumet utgör en viktig signal till kommunen och primärvården, eftersom beslutade åtgärder och insatser ska verkställas. Ta del av datumet under fliken Utskrivningsklar i WebCare i rutan märkt Utskrivningsklar fr.o.m. Se figur 6 i appendix. Ta ställning till vilka förberedelser som behöver göras inför att patienten kommer hem. Informera berörda kollegor inom primärvården om att patienten snart skrivs ut. Boka tid i kalendern för patientens insatser. Se till att allt nödvändigt material för patientens omhändertagande finns på plats. Att i förväg sätta av tid för patientens insatser underlättar planeringen eftersom det är lättare att ställa in en insats än att planera in en extra. Genom att tidigt se till att nödvändigt material finns på plats inför patientens hemkomst kan onödiga uppehåll i patientens behandling undvikas. 5 Avisering av utskrivningsdatum Steget utförs endast för patienter som ska genomgå vård- och omsorgsplanering. Att säkerställa att patienten skrivs ut till beviljad kommunal insats så snart som kommunen bereder plats. Följande händer i slutenvården: När kommunen meddelar slutenvården om när och av vem beviljade insatser kan utföras, meddelas patientens planerade utskrivningsdatum i WebCare. Detta ska ske senast kl vardagen före utskrivning. Ta del av datumet under fliken Utskrivningsklar i WebCare i rutan märkt Patienten skrivs ut. Se figur 7 i appendix. Ta ställning till om närstående eller kommunens utförare behöver kontaktas inför hemgång. Meddela berörda kollegor i primärvården att patienten skrivs ut. Skillnaden mellan Beslut om utskrivningsklar och Avisering av utskrivningsdatum Beslut om utskrivningsklar När patienten inte längre har behov av slutenvård fattar läkaren beslut om att patienten är utskrivningsklar. Ibland behöver utskrivningsklara patienter med behov av kommunal omsorg stanna kvar på avdelningen, i väntan på att kommunen förbereder sig. Avisering av utskrivningsdatum Beroende på vilka omsorgsinsatser från kommunen som patienten behöver kan det ta olika lång tid för kommunen att förbereda sig. När kommunen meddelar när och var patienten kan tas emot kan utskrivningsdatum aviseras. 9

10 RUTIN FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE Överlämning 6 Omvårdnadsremittering till primärvården Att beskriva en standardiserad och ändamålsenlig metod för remittering mellan sjuksköterskor i samband med utskrivning från slutenvården. Att tydliggöra att all legitimerad vårdpersonal omfattas av regelverket för remittering vid beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar. Remissregelverket med förtydligande kommentarer (SLL)» Introduktion I överlämningsfasen mellan vårdgivare är utskrivande och mottagande enhet skyldiga att följa regelverket för remittering. Denna beskrivning syftar till att sammanställa det viktigaste att tänka på. För att ta del av det kompletta regelverket kring remittering, klicka på länken ovan. Både elektronisk remiss och WebCare kan användas vid överlämning förutsatt att regelverket för remittering följs. Allmänt Socialstyrelsen har en bred definition av remiss: Handling om patient som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar. Alla legitimerade yrkesutövare kan utfärda remisser inom sitt respektive yrkesområde. Hälso- och sjukvårdsförvaltningens regelverk för remisshantering föreskriver att regelverket i första hand är framtaget för remittering mellan läkare, men att det ska tillämpas i alla sammanhang där remisser sänds och tas emot. Detta betyder att önskan om insatser från primärvårdens sjuksköterska vilket förmedlas via WebCare också är att betrakta som en remiss. Patientmedverkan Remissen ska utfärdas i samråd med patienten. Beslutet om vem remissen ska skickas till fattas i samråd med patienten. Information i remissen Det ska tydligt framgå att det är en remiss mottagaren erhåller. Remissen måste innehålla: Tydlig frågeställning. Vem remissen skickas från. Vem remissen skickas till. Patientens personuppgifter. Relevanta kliniska grunddata. Hantering Akuta remisser ska bedömas snarast efter mottagande. Icke-akuta remisser ska bedömas inom tre arbetsdagar efter mottagande. En remissbekräftelse ska alltid skickas, även om vårduppdraget redan är utfört. Det ska finnas rutiner för bevakning av utgående remisser, inkommande remisser och remissvar. Vårdgarantin Läkarbedömning i primärvården måste kunna erbjudas inom fem dagar från remittering. För sjuksköterskebedömning finns ingen bestämd tidsgräns. 10

11 RUTIN FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE Överlämning 6 Omvårdnadsremittering till primärvården Bakgrund till rekommendation i Förstärkt utskrivning och Förstärkt mottagande Nedan listas några faktorer som ligger bakom de rekommendationer som ges gällande remittering mellan sjuksköterskor. Detta gäller i första hand för de åtgärder som kan bli aktuella i nära anslutning efter utskrivning: Få sjuksköterskor är medvetna om att överrapportering av sjuksköterskeinsatser omfattas av remitteringsriktlinjerna. Remitteringsriktlinjerna beskriver inte situationer som är direkt tillämpbara på sjuksköterskeremittering. Sjuksköterskor omfattas inte av vårdgarantin, vilket i praktiken betyder att sjuksköterskeinsatser i primärvården måste kunna erbjudas så snart patienten lämnar sjukhuset. En länsövergripande möjlighet att omedelbart kunna överföra en skriftlig vårdbegäran saknas, vilket är särskilt viktigt vid remittering av sjuksköterskeinsatser. Mot bakgrund av dessa faktorer föreslås i arbetssätten Förstärkt utskrivning och Förstärkt mottagande en remitterings- och överrapporteringsrutin där övertag av vårdansvar mellan sjuksköterskor görs både skriftligt och muntligt när åtgärder begärs av nästa vårdgivare under den närmaste tiden efter utskrivning. Att arbetssättet rekommenderar att den skriftliga delen utförs i WebCare beror på att det i dagsläget är det systemstöd som har bäst täckning bland vårdgivare i länet och som sjuksköterskor redan idag använder för kommunikation mellan slutenvård och primärvård. Att överrapporteringen rekommenderas ske muntligt utgör en extra säkerhetsnivå. För patienter som genomgår vård- och omsorgsplanering och därmed har ett komplett ärende i WebCare, bör majoriteten av remitteringen ha skett i samband med justeringen efter vård- och omsorgsplaneringen. Hänvisning till planerad uppföljning i epikriskopia uppfyller inte reglerna för remittering. Det är remitterande enhet som bär ansvaret för patienten tills mottagande enhet bekräftat övertagandet. Följande händer i slutenvården: Om det finns insatser som slutenvården önskar att primärvården övertar ansvaret för, utöver vad som överenskommits vid en eventuell vård- och omsorgsplanering, ska de insatserna remitteras till primärvården. Detta gäller även sjuksköterskors omvårdnadsinsatser, i synnerhet om insatsen kräver ett akut omhändertagande. Kontrollera kontinuerligt under dagen om omvårdnadsremisser inkommit via funktionen tilläggsanteckning i Web- Care eller via journalsystemet (eller via fax). Se figur 8, markering för tilläggsanteckning i WebCare, och figur 9, Tilläggsanteckning i WebCare, i appendix. Bedöm omgående om insatsen kan utföras inom primärvårdens uppdrag. Dokumentera din bedömning. Ta kontakt med slutenvården för att: ta emot muntlig rapport. meddela bokad tid för uppföljning. Vårdgivare som tar emot en remiss är skyldig att bedöma akuta remisser omgående efter ankomst och bekräfta övertag eller orsak till avslag till remittenten. OBS! Undvik att endast uppmana patienten att själv ta kontakt med vårdcentralen. 11

12 RUTIN FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE Överlämning 6 Omvårdnadsremittering - fördjupad information Remittering av omvårdnadsåtgärder mellan sjuksköterska i slutenvården och sjuksköterska i primärvården via WebCare Exempel på patientfall där omvårdnadsremittering är lämpligt: Patienten har hemsjukvård och behöver såromläggning i hemmet inom tre dagar. Patienten har inte hemsjukvård men behöver hjälp med insulinadministrering de första dagarna efter utskrivning. Slutenvårdens sjuksköterska ser till att följande utförs: Väljer senast aktuella flik vilket är beroende av om patienten genomgått vård- och omsorgsplanering eller inte. Klickar på knappen Tilläggsanteckning. Skriver in rubriken Omvådnadsremiss. Skriver in de åtgärder som begärs av primärvårdens sjuksköterska samt en angiven tidsram. Primärvårdens sjuksköterska gör följande: Tar del av remissen genom att klicka på symbolen för tilläggsanteckning, markerad T till höger i ärendefönstret. Se figur 8, markering för tilläggsanteckning i Webcare, i appendix. Mottagandet av remissen bekräftas i och med att ärendet öppnas. Ditt namn och tidpunkt då anteckningen öppnats registreras till höger under rubriken Tilläggsanteckningen har lästs av: Se figur 9, tilläggsanteckning i WebCare, i appendix. Detta ger en signal till slutenvården att du tagit del av remissen. Tar skyndsamt kontakt med slutenvården om åtgärder inte kan utföras inom angiven tidsram för att diskutera alternativa åtgärder. Dokumenterar mottagande och bedömning av remissen i journalen. Svarar på slutenvårdens remiss genom att öppna en ny tilläggsanteckning. Tar kontakt med slutenvården för att: ta emot muntlig rapport. meddela bokad tid för uppföljning. Kontrollerar att mottagandet av remissen bekräftas av mottagande enhet genom att kontrollera när och av vem som tilläggsanteckningen blivit öppnad. Kontaktar mottagande primärvård per telefon för att: säkerställa att vårduppdraget tas över. boka tid för uppföljning i primärvården innan patienten lämnar avdelningen så att patienten direkt kan informeras om tid för uppföljning i primärvården. 12

13 RUTIN FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE Överlämning 7 Utskrivning ur WebCare Att snabbt tillgängliggöra sammanfattande utskrivningsinformation samma dag som patienten lämnar avdelningen till primärvård och kommun. Följande händer i slutenvården: Både förkortade och kompletta ärenden ska slutföras i WebCare genom att en utskrivningsanteckning görs för patienter med förstärkt utskrivning. Detta ska ske senast samma dag som patienten skrivs ut. Ta del av slutenvårdens utskrivningsinformation i WebCare under fliken Utskrivning för både patienter med förkortade och kompletta ärenden. Se bild 10, utskrivning ur WebCare, i appendix. Ta ställning till om du har tillgång till all nödvändig information som du behöver för ett säkert omhändertagande av patienten i primärvården. Om det kvarstår oklarheter, ta kontakt med slutenvårdens sjuksköterska omgående. 8 Överföring av journalinformation Att tillgängliggöra information om vårdtillfället så att mottagande enheter i tid får den information som krävs för att utföra sitt vårduppdrag. Följande händer i slutenvården: För alla patienter med förstärkt utskrivningsrutin är målsättningen att tillgängliggöra epikrisen samma dag som patienten skrivs ut. Epikrisen kompletteras med läkemedelsberättelsen. Om epikrisen inte kan skickas elektroniskt, postas den med prioriterad post alternativt faxas avidentifierat till mottagaren. Ta del av medicinsk epikris och omvårdnadsepikris elektroniskt, via post eller fax. Följ upp att uppgifterna i epikrisen stämmer överens med överenskommen planering. Om det kvarstår oklarheter, ta kontakt med slutenvården omgående. 13

14 RUTIN FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE Uppföljning 9 Uppföljande telefonsamtal Att inom de närmaste dygnen efter utskrivning säkerställa kontakt mellan patient och primärvård för alla patienter med Förstärkt mottagande. Checklista för uppföljande samtal efter utskrivning finns på: Ta del av tillgänglig information kopplat till slutenvårdstillfället. Ta reda på om patienten redan har ett uppföljande besök inbokat i primärvården inom 72 timmar efter utskrivning. Ring upp de patienter som inte har ett besök inbokat och genomför en strukturerad telefonuppföljning. Ta vid behov hjälp av en checklista för uppföljande samtal. 14

15 RUTIN FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE Uppföljning 10 Bedömning av aktuell åtgärd Att med given information bedöma vilka åtgärder som bäst passar patientens behov. Sammanfatta informationen kopplat till utskrivningen och telefonsamtalet med patienten. Ta ställning till vilka riktade åtgärder som är aktuella för patienten. Dokumentera din bedömning i journalen och ta vid behov kontakt med berörda kollegor. Förslag på insatser (A-E) som kan vara lämpliga: A. Bedömning vid hembesök/mottagningsbesök (Detaljbeskrivet i modulen Uppsökande vårdinsats ) Att hitta faktorer vilka går att förebygga av betydelse för hälsan som kan vara svåra att upptäcka vid ett mottagningsbesök. Exempel på situationer som lämpar sig för en bedömning vid hembesök: Patienter som uttrycker oro efter hemkomst. Patienter vars anhöriga uttrycker oro efter hemkomst. Patienter som verkar kognitivt sviktande. Mer information om Uppsökande vårdinsats finns på: Följ guiden arbetssättet Uppsökande vårdinsats. I modulen Uppsökande vårdinsats finns vägledning för bedömning vid hembesök samt riktad åtgärdsplanering för patienter med risk för återinskrivning och oplanerad akut slutenvård. B. Stödåtgärder på sjuksköterskemottagningen Att informera om hur husläkarmottagningens sjuksköterskemottagning kan vara till stöd för patienten. Att hjälpa patienten att boka det första besöket. Exempel på situationer som lämpar sig för åtgärder på sjuksköterskemottagningen: Tillfällig medicinadministrering vid in- och uttrappning av mediciner. Uppföljande blodtryckskontroller i hemmet vid medicinjusteringar. Initiering av vårdplanering genom kontakt med biståndsbedömare. Uppföljning av egenvårdsförmåga. Informera om vilka åtgärder som kan utföras på sjuksköterskemottagningen. Gemensamt med patienten ta ställning till vilka åtgärder som kan vara aktuella. Förse patienten med kontaktuppgifter till mottagningen och informera om hur patienten tar kontakt. Hjälp patienten att boka det första besöket

16 RUTIN FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE Uppföljning 10 Bedömning av aktuell åtgärd C. Ställningstagande till hemsjukvård Att identifiera patienter som behöver hemsjukvård. Exempel på situationer som lämpar sig för ställningstagande till hemsjukvård: Patienter med långvarigt behov av sjukvårdsinsatser på basal nivå i hemmet. Fatta beslut i samråd med patienten om att kontakta med hemsjukvården kommer att tas. Ta kontakt med hemsjukvårdens sjuksköterska och läkare för att inleda diskussion om eventuell inskrivning i hemsjukvården. D. Samarbete med annan vårdpersonal E. Senarelagd uppföljning Att säkerställa kontakt med patienter där ett utökat vårdbehov är sannolikt längre fram, men där vårdbehovet inte önskas eller krävs inom den närmaste tiden. Exempel på situationer som lämpar sig för senarelagd uppföljning: Patienter som nekar till vård- och omsorgsplanering i slutenvården. Patienter som har en förväntad försämring över tid i en känd sjukdom. Patienter med en misstänkt begynnande kognitiv svikt. Planera för ett uppföljande telefonsamtal, mottagningsbesök eller hembesök för patienten inom en bestämd tidsram. Att initiera kontakt med annan vårdpersonal för åtgärder som utförs av annan personal än sjuksköterska. Exempel på situationer som lämpar sig för samarbete med annan vårdpersonal Behov av bostadsanpassning. Behov av hjälpmedel. Behov av läkemedelsgenomgång. Behov av medicinsk utredning av kognitiv svikt. Fatta beslut i samråd med patienten att remittera till annan medarbetare. Diskutera de bakomliggande orsakerna till remissen med patienten. 16

17 Figur 1, ärendefönstret i WebCare Figur 2, inskriven i WebCare 17

18 Figur 3, kallelse i WebCare Figur 4, chat-anteckning i WebCare 18

19 Figur 5, SOVP i WebCare Figur 6, utskrivningsklar i WebCare 19

20 Figur 7, avisering av utskrivningsdatum i WebCare Firgur 8, markering för tilläggsanteckning i WebCare 20

21 Figur 9, tilläggsanteckning i WebCare Figur 10, utskrivning ur WebCare 21

22 22