Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.
|
|
- Lars-Göran Jakobsson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Datum: Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen Vårdadministratör Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1
2 2
3 Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef för akutmedicinklinken i NU-sjukvården har en händelseanalys genomförts med syfte att identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. Patienten inkommer till kirurgens akutmottagning på NÄL januari 2012 efter att ha ramlat i hemmet. Blodprover tas och det uppmärksammas att patienten har ett högt S-Ca 3,8 (kalciumvärde), kalciumfritt på 1,95 och ett högt kreatininvärde på 397 (när njurarnas funktion är försämrad stiger halten av kreatinin i blodet). Patienten har vid tidigare tillfälle vårdats på sjukhus för ett högt kalciumvärde. Enligt njurläkare har patienten troligen nedsatt njurfunktion. Patienten flyttas samma dag till MÄVA (vårdavdelning för multisjuka äldre) för fortsatt vård och behandling. De första dagarna ordineras patienten vätska, vätskedrivande läkemedel och de läkemedel som kan påverka kalcium negativt sätts ut. Kalcium är fortsatt förhöjt efter 10 dygns behandling. I samråd mellan läkare ordineras patienten en dos behandling av infusion Zometa (zolendronsyra) och att följa kalciumvärdet i blodet. Enligt FASS är den rekommenderade engångsdosen 4 milligram zoledronsyra vid hyperkalcemi (förhöjt kalcium). Patienten får läkemedlet under fyra dagar och på dag fem har kalciumvärdet normaliserats. Patienten skrivs ut och återkommer till sjukhuset efter 18 dagar med förhöjt kreatinin och ett lågt kalciumvärde. I analysarbetet har det framkommit: Avsaknad av kommunikation mellan läkare gällande den fortsatta läkemedelsordinationen. Läkemedlet ordineras sällan och det är okänt för läkare. Följande åtgärdsförslag är viktiga för att öka patientsäkerheten: Införa rutin som tydliggör att vid ordination av läkemedel som sällan ordineras ska specialist konsulteras under hela behandlingstiden. Organisatorisk översyn av läkarbemanning så att det finns en överläkare som tillsammans med en underläkare har ett gemensamt patientansvar. 3
4 Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare Initierings- och startdatum Återföringsdatum Uppdrag Deltagare i analysteam Metodik Resultat Bakgrund Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd/andra upptäckter Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Förklaringar på termer och begrepp Bilagor
5 1 Uppdragsgivare Verksamhetschef, Akutmedicin NU-sjukvården. 1.1 Initierings- och startdatum Initieringsdatum: Startdatum: Återföringsdatum analysledarna har genomgång av händelseanalysen med uppdragsgivaren. 2 Uppdrag Identifiera systemfel och ge förslag som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. 3 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Roll / titel Analysledare/Verksamhetsutvecklare Analysledare/Vårdadministratör Analysteammedlem/Överläkare Enhet Område Medicin Område Medicin Specialistmedicin 5
6 4 Metodik Datainsamling: Riskanalys & händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete, Socialstyrelse andra reviderade upplaga maj Avvikelseanmälan i MedControl Pro. Lex Maria anmälan till Socialstyrelsen. Patientdatajournal Melior. FASS Läkemedelsverket NU-sjukvårdens intranät läkarschema i Medinet. Se bilaga 3 Beläggningsöversikt I analysen har tre personer intervjuats och analysledarna har varit i kontakt med specialistläkare inom njurmedicin. Parentesen ska vara som hjälp till hur de intervjuade benämns i löpande text och i analysgrafen. Se bilaga 1. ST-läkare som tjänstgör på vårdavdelningen (läkare 1). Överläkare som tjänstgör på vårdavdelningen (läkare 2). Överläkare som tjänstgör på vårdavdelning. 5 Resultat 5.1 Bakgrund I NU-sjukvården finns det två MÄVA-avdelningar; MÄVA 1 och MÄVA 2 som organisatoriskt tillhör verksamheten för akutmedicin. Båda vårdavdelningarna är placerade på Uddevalla sjukhus och drivs utifrån ett MÄVA koncept. Det innebär att många patienter läggs in direkt på vårdavdelning och de behöver inte komma in via akutmottagningen på NÄL. Det är i första hand till för kroniskt sjuka patienter som är äldre än 75 år och som återkommande behöver akutsjukvård därför att kroppen sviktar. Varje vårdavdelning har 24 vårdplatser och enlig schema ska det organisatoriskt bemannas med två överläkare som tillsammans med underläkare ansvarar för den medicinska vården. En överläkare tillsammans med underläkare har en halv vårdavdelning (12 patienter). 6
7 Under har verksamheten i perioder haft svårigheter att bemanna med specialistläkare. Under den aktuella händelsen i vecka 6 är vårdavdelningen bemannad med en överläkare och en tillförordnad överläkare som inte har specialistkompetens. Läkare 1 är under utbildning och snart färdig specialist (juni 2012). Under den här tiden har det framkommit att det har varit en hög arbetsbelastning för överläkare och tillförordnad överläkare. Infusion Zometa (zoledronsyra) är ett läkemedel som sällan ordineras i den aktuella verksamheten. Enligt njurläkare är det ett läkemedel som kan ordineras mot högt kalcium, men med försiktighet till patienter förhöjt kreatininvärde. I den medicinska bedömningen är det svårt att avgöra om patientens grava njursvikt 18 dagar efter behandlingen är orsakad av infusion Zometa. 5.2 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. Se grafisk presentationen i bilaga 1 Patienten har i maj 2011 vårdats på sjukhuset för ett högt kalciumvärde. Enligt njurläkare rör det sig troligen om en nefroskleros. Patienten kommer till kirurgens akutmottagning på NÄL i januari 2012 efter att ha ramlat i hemmet. Vid ankomsten utförs en CT hjärna som inte visar på någon blödning eller infarkt. Röntgen av höger fot visar ingen fraktur. Blodprover tas och det uppmärksammas att patienten har ett högt S-Ca 3,8 (kalciumvärde), kalciumfritt på 1,95 och ett högt kreatininvärde på 397. Patienten flyttas över till MÄVA (multisjuka äldre) för fortsatt vård och behandling. De första dagarna ordineras patienten vätska, vätskedrivande läkemedel och de läkemedel som kan påverka kalcium negativt sätts ut. Kalcium är fortsatt förhöjt efter 10 dygns behandling. Läkare 1 konsulterar läkare 2 för att få råd om vilken fortsatt behandling som ska ordineras. Patienten har en upprepad önskan om att få komma hem. Dag 1 I samråd med läkare 2 ordineras infusion Zometa som en dos behandling och att följa kalciumvärdet i blodet. Infusion Zometa (zoledronsyra) är ett läkemedel som ordineras sällan i den aktuella verksamheten. Läkare 1 ordinerar infusion Zometa 4 milligram i läkemedelsjournalen och förlitar sig på att det är rätt ordination och hämtar ingen information om läkemedlet i FASS. Patienten administreras läkemedlet på eftermiddagen. 7
8 Dag 2 Patienten har fortsatt förhöjt kalcium. Läkare 1 ordinerar en upprepad behandling med infusion Zometa på grund av patientens höga kalciumvärde utan att konsultera läkare 2. Infusion Zometa 4 milligram administreras till patienten på eftermiddagen. Dag 3 Patienten har fortsatt förhöjt kalcium. Läkare 1 ordinerar en upprepad behandling med infusion Zometa på grund av patientens höga kalciumvärde utan att konsultera läkare 2. Infusion Zometa 4 milligram administreras till patienten på eftermiddagen. Dag 4 Patienten har fortsatt förhöjt kalcium. Läkare 1 ordinerar en upprepad behandling med infusion Zometa på grund av patientens höga kalciumvärde utan att konsultera läkare 2. Infusion Zometa 4 milligram administreras till patienten på eftermiddagen. Dag 5 Patientens kalciumvärde har normaliserats och patienten skrivs ut till sitt boende. I epikrisen dokumenterar läkare 1 att patientens el-status och kalciumvärde ska följas upp på vårdcentralen och om nödvändig justering av patientens läkemedel. Patientens epikriskopia skickas till aktuell vårdcentral och aktuell kommun för kännedom om uppföljning tillsammans med remiss gällande blodprover. Patienten läggs in på vårdavdelning 18 dagar senare med förhöjt kreatininvärde och ett lågt kalciumvärde i blodet. 8
9 5.3 Bakomliggande orsaker Kommunikation & information Avsaknad av uppföljning gällande ordination och behandling mellan läkare 1 och läkare 2 efter första ordinerade injektion. Åtgärdsförslag: Översyn av läkarbemanning så att det finns en överläkare och en underläkare som har det gemensamma patientansvaret. Vid ordination av läkemedel som sällan ordineras ska specialist konsulteras under hela behandlingstiden. Organisation & omgivning Verksamheten har haft svårt att bemanna med specialistläkare. Åtgärdsförslag: Översyn av läkarbemanning så att det finns en överläkare och en underläkare som har det gemensamma patientansvaret. Utbildning & kompetens Läkemedlet är okänt för läkare 1. Åtgärdsförslag: Vid ordination av läkemedel som ordineras sällan ska specialist konsulteras under hela behandlingstiden. Procedurer, rutiner & riktlinjer Läkemedel som ordineras sällan. Åtgärdsförslag: Vid ordination av läkemedel som sällan ordineras ska specialist konsulteras under hela behandlingstiden. 9
10 5.4 Bifynd/andra upptäckter Blodprover tas på vårdcentralen 12 dagar efter att patienten skrivits ut från MÄVA 1. Läkare 1 i skrev i remissen till VC att blodprover ska tas efter en vecka. Patienten läggs in på sjukhuset efter ytterligare 6 dagar med ett mycket förhöjt kreatinin och ett lågt kalciumvärde. 5.5 Åtgärdsförslag Patientsäkerheten kommer att öka genom att Genomföra en organisatorisk översyn av läkarbemanning, så att det finns en överläkare som tillsammans med en underläkare har ett gemensamt patientansvar. Fördelningen av patientansvaret bör grundas på antalet innerliggande patienter. Införa rutin, som tydliggör att vid ordination av läkemedel som sällan ordineras ska specialist konsulteras under hela behandlingstiden. Omedelbara vidtagna åtgärder har varit följande: Verksamheten har under hösten 2012 haft ordinarie läkarbemanning som innebär att en underläkare tjänstgör tillsammans med en överläkare. ID Vad Detaljer Ansvarig Klart H1 H2 H3 Verksamhetschef H1 H2 H3 Organisatorisk översyn av läkarbemanningen. Införa rutin Det ska finnas en överläkare och en ST-läkare som har det gemensamma patientansvaret Tydliggöra att vid ordination av läkemedel som sällan ordineras ska specialist konsulteras under hela behandlingstiden. Verksamhetschef 10
11 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 64 För analysteam 3 För involverade medarbetare (intervjuer, 7 återkoppling etc) SUMMA 73 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder Det har framkommit i händelseanalysen att det saknas rutiner för hur man handlägger för enheten ovanliga läkemedel och att det under en tid varit svårt att rekrytera specialister vilket lett till vakanta schemarader. Sedan händelsen har man kunnat rekrytera specialister och kan i dagsläget bemanna enheten med två specialister/överläkare och minst två underläkare, vilket är den tänkta bemanningen. För att öka kommunikationen mellan läkare har dialog förts med läkargruppen och resultat av detta blev att det skall införas läkarmöte en ggr/vecka med fokus på patientfall. Rutin för att säkerställa hantering av för enheten okända läkemedel tas fram av medicinskt ledningsansvarig och verksamhetschef före 1/ Återkoppling Händelseanalysen har återkopplats till verksamhetschef för Akutmedicinkliniken som i sin tur återkopplar till berörda personer, samt till Socialstyrelsen då anhöriga lämnat in klagomål i ärendet. 7.3 Uppföljning Uppföljning av åtgärder planeras till tillsammans med uppdragsgivare och analysledare. 11
12 8 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud Tillbud Händelse som hade kunnat medföra vårdskada (SOSFS 2005:12) Risk Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Bakomliggande orsak Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk FASS En förkortning för Farmaceutiska Specialiteter i Sverige, som är en Infusion Zometa (zoledronsyra) El-status Kreatinin Kalcium Underläkare Specialistläkare sammanställning av läkemedelfakta från läkemedelsindustrin. Den aktiva substansen i Zometa är zoledronsyra som tillhör en grupp ämnen som kallas bisfosfonater. Zoledronsyra verkar genom att den binds till benvävnad och sänker hastigheten för omsättningen av ben. Till att minska mängden kalcium i blodet hos vuxna patienter i de fall när denna är för hög. Se i övrigt FASS Ett blodprov som analyserar Natrium. Kalium, Kreatinin och Urea. En slaggprodukt som uppstår vid energiomsättningen i kroppens muskelvävnad. Kroppen har inget behov av kreatinin utan gör sig av med ämnet via njurarna och urinen. Om njurarnas funktion är försämrad stiger halten av kreatinin i blodet Mineralet kalcium (kalk) är den viktigaste byggstenen i skelettet. 99 procent av kroppens kalcium finns i skelettet. Kalciumjoner har även en central roll i cellfunktionen och medverkar bland annat i musklernas kontraktion (sammandragning). En konstant koncentration av fritt kalcium i blodet krävs för att upprätthålla en regelbunden hjärtrytm. I Sverige en titel för alla de tjänstgörande läkare som inte har specialistkompetens. Underläkare är således en stor grupp som omfattar personer som vikarierar under läkarstudierna, vikarierar efter läkarexamen, allmäntjänstgöring, vikarierar efter legitimation samt legitimerade läkare som gör sin specialisttjänstgöring. Det är möjligt att få anställning som vikarierande underläkare efter att ha fullgjort nionde terminen på läkarprogrammet (det vill säga minst 4,5 år av den svenska läkarutbildningens 5,5 år). Därefter kan man ta anställning som AT-läkare. Efter fullgjord AT är det möjligt att vikariera som legitimerad läkare men även att påbörja specialisttjänstgöring. Socialstyrelsen reglerad utbildning som legitimerade läkare för att bli specialiserade inom ett visst medicinskt område. Legitimerad läkare blir man efter att ha genomgått läkarutbildning samt allmäntjänstgöring och AT-prov. En specialisttjänstgöring omfattar vanligen för läkaryrket fem års heltidsarbete, under vilka ST-läkaren arbetar inom såväl sitt huvudområde som angränsande områden. Arbetet inom angränsande områden kallas sidoutbildning (tidigare "randutbildning" eller "randning").efter fullgjord 12
13 CT-hjärna specialisttjänstgöring kallas läkaren specialistläkare och kan ansöka om specialistbevis som utfärdas av Socialstyrelsen. Efter internationellt mönster har det blivit allt vanligare med en frivillig specialistexamen för läkarna som är ett kunskapsprov som utförs mot slutet av specialisttjänstgöringen. Datortomografi (CT) är en digital, röntgenbaserad undersökningsmetod, som möjliggör avbildning av skallbenet, hjärnan och andra mjukdelsstrukturer innanför och utanför skallbenet. CT av skallen är en beprövad metod och har använts i klinisk rutin i över 30 år. 9 Bilagor Bilaga 1 Analysgraf 13
Händelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare:
Datum: 2014-04-09 Händelseanalys Barnet avlider under förlossning November 2013 Analysledare: MB, KW Område Barn- och kvinnosjukvård Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet är att identifiera
Läs merHändelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Läs merRiskanalys. Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8. Mars 2016
Riskanalys Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8 Mars 2016 2016-03-31 Handläggare Mikael Åsén Kvalitet- och patientsäkerhetsavdelningen 2016-03-31
Läs merRiskanalys. Riskanalys
Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20150227 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merBengt Ekelund, verksamhetschef på Kirurgkliniken och ordförande i delprojektets chefsgrupp.
Analysledare: Graciela Carlsson, Magnus Sandberg Ledning och Verksamhetsstöd NU-sjukvården Ange datum 081210 Riskanalys Vård 2010/Bröstverksamheten 1 Inledning och bakgrund Samtliga verksamhetsförändringar
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Marie Sigurdh, Fäladshöjden, Lund, 2013-02-19 Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE,
Läs merRiktlinje för Läkemedelsgenomgångar inom Stockholms läns landsting
"ZZJ Hälso- och sjukvårdsförvaltningen STOCKHOI MS I &K% I ANrjVniMG Bilaga 6:2 Riktlinje för Läkemedelsgenomgångar inom Stockholms läns landsting En arbetsgrupp under satsningen "Mest sjuka äldre, läkemedel"
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus Datum och ansvarig för innehållet Eva Magnusson KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-11 Yvonne Petersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-25 Carina Persson Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för medicinska insatser i elevhälsan. Grundskolan Barn och ungdom Eslövs kommun
Landstingets/regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för medicinska insatser i elevhälsan. Grundskolan Barn och ungdom Eslövs kommun År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-28
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir Datum och ansvarig för innehållet Februari 2015 Pia Henriksson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merSammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre
Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Inledning Denna skrift riktar sig till dig som vill driva
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-24 Rikard Strömqvist Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Upprättad av Eva Bladh, medicinskt ansvarig sjuksköterska 2015-03-01 EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 1 Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs mer/(\ inspektionen för vård och omsorg
/(\ inspektionen för vård och omsorg BESLUT 2016-02-24 Dnr 8.1.1-20976/2014 1(5) A v delning Mitt Hälso- och sjukvård, HS l hans.rudstam@ivo.se Region Gävleborg län Vårdgivare Region Gävleborg, Gävle sjukhus,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-13 Stella Georgas, Verksamhetschef enligt HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun
Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv
Läs merRiktlinje för åtgärder vid dödsfall inom kommunal hälso- och sjukvård
Riktlinje för åtgärder vid dödsfall inom kommunal hälso- och sjukvård Antagen i socialnämnden 2009-05-05 69 Denna riktlinje är framtagen tillsammans med flertalet av medicinskt ansvariga sjuksköterskor
Läs merRiktlinje och rutin för delegering av läkemedelshantering
Riktlinje och rutin för delegering av läkemedelshantering 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Riktlinje och rutin för delegering av läkemedelshantering 3 Grundutbildning läkemedelshantering och diabetes 4 Delegering
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården.
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-06 Agneta Nilsson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merFörbättrad hemsjukvård för primärvårdens mest sjuka äldre
Förbättrad hemsjukvård för primärvårdens mest sjuka äldre Ett projektarbete i två delar på hälsocentralen Ankaret i Örnsköldsvik 2013. Del ett i projektet. Kristina Lundgren, familjeläkare, specialist
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Vardaga Ånestad vårdboende DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logo- Patientsäkerhetsberättelse typ för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Ewa Sjögren Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner
Läs merSVEA Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt
FÖRSTÄRKT MOTTAGANDE Arbetssätt för att säkerställa adekvat informationsöverföring och uppföljning i primärvården efter ett slutenvårdstillfälle SVEA Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt www.vardgivarguiden.se/sammanhallenvard
Läs merHändelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för:
2014 års patientsäkerhetsberättelse för: Kärnabrunnsgatan 1B Söderleden 41 Platensgatan 33 Mörnersgatan 9 Hjälmsätersgatan 14C Rydsvägen 9 Rydsvägen 288 Trumslagaregatan 77 Hunnebergsgården Datum och ansvarig
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2015-01-12 Carina Jansson Britt-Inger Benhajji Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2015 2016-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs mer2013-02-15. Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan
2013-02-15 Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan År 2012 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merSystematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas
Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom den somatiska specialistsjukvården Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger
Läs merRUTIN FÖR FALLPREVENTION
2010-01-28 RUTIN FÖR FALLPREVENTION Antagen av Gränssnittsgruppen 2010-01-28 Bilagorna 2-6 finns i särskilt dokument (wordformat) med möjlighet till lokal anpassning. INLEDNING Fall är den vanligaste orsaken
Läs merPatientsäkerhetsplan SkaS 2011
Patientsäkerhetsplan SkaS 2011 Godare Vård Skaraborgs Sjukhus arbetar systematiskt med patientsäkerhet Vi ger en vård med hög kvalitet och hög patientsäkerhet i aktiv samverkan SkaS 447-2010 Patientsäkerhetslagen
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem Datum och ansvarig för innehållet 2016-03-01 Marja Gesslin, Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån
Läs merSPUR-inspektion BEDÖMNING Inspektörer: Mia Törnqvist Lena Spak
SPUR-inspektion BEDÖMNING Inspektörer: Mia Törnqvist Lena Spak Inspektionsdatum: 120223-24 Landsting Sjukhus Landstinget i Västmanland BUP Västmanland STRUKTUR A. Verksamheten (3 p) Den barn- och ungdomspsykiatriska
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
2012-02-28 1(10) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2011 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten Inledning SOS Alarm Sverige AB är en vårdgivare med verksamhet över hela landet vid 18 SOS-centraler. Enligt
Läs merHändelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för medicinska insatser i elevhälsan. Grundskolan Barn och ungdom Eslövs kommun
Patientsäkerhetsberättelse för medicinska insatser i elevhälsan. Grundskolan Barn och ungdom Eslövs kommun År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Lizbeth Blennerup, Medicinskt Ledningsansvarig
Läs merBESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,
Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad.
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad. Datum och ansvarig för innehållet 29/2-2016 Susanna Årman Kvalitetsavdelningen 2015-12-01 Mallen är anpassad
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merProjektrapport Undvikbar slutenvård april- september 2014
Omsorgsförvaltningen 2014-09-30 Projektrapport Undvikbar slutenvård april- september 2014 Analysmedel från Region Skåne Eva Klang Vänerklint Innehåll 1. Bakgrund... 1 Syfte... 1 Metod... 1 2. Projektredovisning...
Läs merVårdcentralen Ankaret
Vårdcentralen Ankaret så blev det efter sammanslagningen Text: Anna-Lena Lundberg Verksamhetschef Vårdcentralen Ankaret i Örnsköldsvik är i grunden en sammanslagning av två vårdcentraler, Centrum och Gullänget.
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Vardaga Ullstämma servicehus DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning
Läs merRiktlinjer Egenvård i Halland
När? Hur? Egenvård Var? Varför? Riktlinjer Egenvård i Halland Gäller f.o.m 2011-03-01 1 Innehållsförteckning Inledning... 4 Definition av egenvård... 4 Bedömning... 4 Riskanalys... 4 Läkemedel... 4 Dokumentation...
Läs merRutin för samordnad vårdplanering
1(12) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2005-12-19 Gäller från och med: 20150301 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-28 Anneli Kinnunen Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merA&O ANSVAR OCH OMSORG AB
Patientsäkerhetsberättelse 2015 Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2014 Avvikelser Samtliga avvikelser registreras och dokumenteras. Samtliga inkomna avvikelser
Läs merSystematiskt förbättringsarbete -
Systematiskt förbättringsarbete - Process samverkan kring personer med behov av demensutredning, anhörigstöd och meningsfulla aktiviteter Uppdrag inom chefsgrupp närvård Tierp Uppdrag utifrån rutin Systematiskt
Läs merRiktlinje för delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter inom kommunal hälso- och sjukvård
Ansvarig för rutin: Verksamhetschef HSL Reviderad (av vem och datum) MAS Beslutad (datum och av vem): Förvaltningsledningen Version Version 2 Process: HSL Giltig till och med: 2016-03-15 Riktlinje för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse Stiftelsen Skaraborgs Läns Sjukhem 2015 Skövde 160229 Anna-Karin Haglund Verksamhetschef Allmänt Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje
Läs merHemvårdsförvaltningen/Socialförvaltningen. RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation RIKTLINJE
RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Jonsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller from: 2014-05-09 Gäller
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merPatientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet
Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet Landstingsjurist Lena Jönsson Landstinget Dalarna Tfn 023 490640 Patientens rätt i vården stärks Patientdatalag
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
MURTEGLETS VÅRDBOENDE Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150112 Maj Millborg Mallen är anpassad av Vardaga utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall
Läs merRiktlinje. för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård
Malmö stad Fastställd: 2000-05-11 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad: 2009-06-18 Riktlinje för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård INNEHÅLLSFÖRTECKNING Riktlinjer för läkemedelshantering...3
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Catharina Johansson
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Catharina Johansson Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.
Läs merCBCT - lagar, förordningar och författningar
CBCT - lagar, förordningar och författningar Bakgrund Vid Svensk Förening för Odontologisk Radiologis årsmöte 2008 diskuterades föreningens policy när det gäller det snabba utvecklingen inom Cone Beam
Läs merUtbildningsmaterial: Utbildningsmaterial om delegering riktat till personal som kommer att delegeras hälso- och sjukvårdsuppgifter
Utbildningsmaterial: Utbildningsmaterial om delegering riktat till personal som kommer att delegeras hälso- och sjukvårdsuppgifter Arbetsgrupp: Agneta Blomkvist, MAS Liljeholmens SDF Eeva Eriksson, MAS
Läs merEuropaläkare eller specialist i allmänmedicin
Europaläkare eller specialist i allmänmedicin Bakgrund En läkare med holländsk specialistkompetens i allmänmedicin anmälde Sverige till EU-domstolen då Socialstyrelsen inte konverterade den holländska
Läs merTillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö.
Tg1 2013 v2.5 n W BESLUT Expedit rat lnspektionen för värd och omsorg 2015-07-30 Dnr 8.5-7644/2014-21 1(8) Avdelning syd Jill Franssohn _ii".fi'anssohi'l@ivo.sc Vårdgivarens dnr 1500855 Region 291 89 KRISTIANSTAD
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Växjö LSS
215 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 216 för Vårdgivare boende Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson 216-2-9 Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och
Läs merFörvaltning av 48-72
2016-04-25 Förvaltning av 48-72 Vårdsamverkan Fyrbodal Beredningsgrupp personer med sammansatt behov av vård och omsorg Ssk på avdelningar Kontaktperson 48-72 Bashandledare Vårdplaneringsenheten Omsorgskoordinatorer
Läs merHändelseanalys Stroke
HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-22 Patrik Sjösten verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden år 2014 Dnr 2015-104-790 Innehåll 1 Sammanfattning 7 1.1 Hemsjukvård... 7 1.2 Senior Alert... 7 1.3 Efterlevandesamtal... 8 1.4 Smärtskattning... 8 1.5 Hygien...
Läs merDX3DX3DX3DX3DX3DX3DX3DX3DX3
Integrerande MEQ 1 -fråga 2013-11-11 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information
Läs merTJÄNSTEUTLÅTANDE Handläggare: Agneta Calleberg 2011-12-29 PaN V0910-04171-53 Katarina Eveland 0910-04210-53
PaN 2011-12-09 P 5 TJÄNSTEUTLÅTANDE Handläggare: Agneta Calleberg 2011-12-29 PaN V0910-04171-53 Katarina Eveland 0910-04210-53 Återföring Bristande samverkan Ärendet Patientnämnden behandlade vid sammanträde
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merKvalitetsberättelse för
Kvalitetsberättelse för Vårdstyrkans Hemvård & Hemsjukvård 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015 03 28 Jennie Fogelquist, Verksamhetschef Vårdstyrkans Hemvård & Hemsjukvård www.vardstyrkan.se Datum:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015
Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården År 2015 2016-02-19 Luis Quiroga Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01
Läs merBehandling av osteoporos (benskörhet) för att förebygga benbrott
Behandling av osteoporos (benskörhet) för att förebygga benbrott Sammanfattning Osteoporos kännetecknas av att skelettet blir skört och att skador i form av sprickor och brott (frakturer) lättare uppkommer.
Läs mer48-72 En fyrpartssamverkan för sammanhållen vård och omsorg.
48-72 En fyrpartssamverkan för sammanhållen vård och omsorg. Anders Hansson PhD, DL, FoUU-centrum i Fyrbodal. Koordinatorer Vårdsamverkan Fyrbodal: Pia Lago, sjuksköterskesamordnare, Trollhättans stad,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Solna SpecialistCenter 2015
Patientsäkerhetsberättelse för Solna SpecialistCenter 2015 Avseende år 2014 I handen håller du Solna SpecialistCenters patientsäkerhetsberättelse för år 2014. Här beskriver vi hur vi har arbetat för att
Läs merRegel för Hälso- och sjukvård i särskilt boende och daglig verksamhet enligt LSS: Läkemedelshantering. Region Stockholm Innerstad Sida 1 (9)
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (9) 2013-04-30 Sjuksköterskor Regel för Hälso- och sjukvård i särskilt boende och daglig verksamhet enligt LSS: shantering Sida 2 (9) Innehåll REGEL FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRD
Läs merDatum: 2014-06-13. Händelseanalys. Sex patienter som fått fördröjd röntgenundersökning. Lex Maria anmälan 140303. Lex Maria anmälan 140319
Datum: 2014-06-13 Händelseanalys Sex patienter som fått fördröjd röntgenundersökning Lex Maria anmälan 140303 Lex Maria anmälan 140319 Lex Maria anmälan 140401 Lex Maria anmälan 140429 gäller tre patienter
Läs merOm ST. Maria Randjelovic. Handledarutbildning Hösten 2014. Övergripande ST-studierektor Landstinget i Östergötland. www.lio.se/studierektorskansliet
Om ST Handledarutbildning Hösten 2014 Maria Randjelovic Övergripande ST-studierektor Landstinget i Östergötland Vad styr innehållet i ST? Tvingande: Socialstyrelsens riktlinjer och allmänna råd om läkares
Läs merAT-SPUR KALIX SJUKHUS 2010-11-15
AT-SPUR KALIX SJUKHUS 2010-11-15 Kalix länsdelssjukhus är beläget i östra norrbotten och betjänar ca 37 000 personer. Sju ATläkare per år fullgör sin AT-tjänstgöring vid sjukhuset. Helhetsintrycket hos
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. LEDNINGS- OCH YRKESANSVAR
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (11) 2014-05-16 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. Sida 2 (11) INNEHÅLLSFÖRTECKNING REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen
Läs merREGERINGSRÄTTENS DOM
REGERINGSRÄTTENS DOM 1 (7) meddelad i Stockholm den 14 maj 2009 KLAGANDE OCH MOTPART Socialstyrelsen 106 30 Stockholm MOTPART OCH KLAGANDE AA Ombud: Advokat Björn Gärde Björn Gärdes Advokatbyrå AB Box
Läs merFramtidens hälso- och sjukvård april 2012 Dokumentation från dialogen i Gnesta Datum: 24 april 2012 Tid: 18:00 19:30 Plats: Tingshuset, Gnesta Antal deltagare: 26 personer varav 6 landstingspolitiker,
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 150122 Grännäs Strands Vårdboende / Åsa Högö VC, Christina Witalisson SSK, Malin Hansson SSK. 1/11 Innehållsförteckning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011
Socialförvaltningen Ann-Britt Christensen MAS Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011 Den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft 1 januari 2011. Syftet med lagen är att minska
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-21 Anita Segerslätt Lars Tengryd Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning
Läs merKvalitetsberättelse 2015
Ronneby Kommun Kvalitetsberättelse 2015 Socialförvaltningen Sofia Wildros, Kvalitetsutvecklare 2016-02-17 1 2 Innehåll 1. Sammanfattning... 3 1.1 Inledning... 3 1.2 Processer/rutiner... 4 2. Mål 2015...
Läs merLokalt Handlingsprogram för Palliativ vård i livets slut i Ulricehamn
Lokalt Handlingsprogram för Palliativ vård i livets slut i Ulricehamn De flesta människor i Sverige dör den långsamma döden där döendet är ett utdraget förlopp till följd av sjukdom eller ålder. Under
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter om bedömning av egenvård SOSFS 2009:6
Socialstyrelsens föreskrifter om bedömning av egenvård SOSFS 2009:6 Bakgrund Hälso- och sjukvård skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det har förekommit brister i patientsäkerheten vid
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 9. Delegering - medicinskrättslig.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 9 Delegering - medicinskrättslig. 2 SOCIALFÖRVALTNINGEN INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 9 Delegering - medicinskrättslig 3 9.1 Allmänt 3 9.2 Ansvar 3 9.2.1 Formell/reell
Läs mer