Systematiskt förbättringsarbete -

Transkript

1 Systematiskt förbättringsarbete - Process samverkan kring personer med behov av demensutredning, anhörigstöd och meningsfulla aktiviteter Uppdrag inom chefsgrupp närvård Tierp Uppdrag utifrån rutin Systematiskt förbättringsarbete Närvård Tierp, fastställd Datum för uppdrag: Hösten Ansvarig för uppdraget: Susanne Ahlman, närvårdskoordinator. Arbetsgrupp deltagare: Helene Klockare, enhetschef demenscentrum Wesslandia Tierps kommun, Ulla-Pia Larsson, vik anhörigstöd Tierps kommun, Anna-Carina Antonsson, minnesfunktionssköterska Vårdcentralen. Redovisning Förbättringsarbetet redovisas på sammanträden för politisk styrgrupp och chefsgrupp närvård. Processen redovisas inom Förstudie Förutsättningar för Närvårdscentrum Tierp. Bakgrund Inom ramen för arbetet med Förstudie om Närvårdscentrum framgick behovet av att kartlägga den viktiga processen som innebär att fler personer får demensutredning och adekvat läkemedelsbehandling med uppföljning samt ges möjligheter till dagverksamhet. Samverkan kring anhörigstöd och biståndshandläggning var också viktig att visa. Syfte Att kartlägga processen och identifiera förbättringsområden. Mål Processkartläggning ska vara genomförd, dokumenterad och redovisad i förstudien.

2 Kartläggningen ska redovisas för ansvariga verksamhetschefer inom primärvård och kommun. Identifierade förbättringsområden behöver tas ställning till av ansvariga verksamhetschefer. Process Arbetsgruppen samlades för enklare workshops vid tre tillfällen. Efter att processen dokumenterats stämdes den av med arbetsgruppen som godkände att alla aktiviteter och förloppet i sin helhet stämde överens med verkligheten. I februari 2013 redovisades processen av arbetsgruppen till ansvariga verksamhetschefer. Resultat Alla mål uppfylldes, förutom att ställningstagande till förbättringarna inte kunde göras. Detta på grund av att någon av ansvariga chefer inte deltog vid avstämningen och att fler verksamheter (geriatrik och habilitering) bedöms viktiga i en kartläggning för att få en mer fullständig bild av nuläget kring demensutredning och stöd vid sidan av denna process. Fortsatta åtgärder: 1. Undersök med habilitering och geriatrik hur vi kan gå vidare med en utökad processkartläggning. 2. Komplettera kartläggningen och förbättringsområden. 3. Ta ställning till förbättringsområdena och prioritera. Implementering Processen i sig är implementerad. Spridning av resultatet Resultatet får sin spridning genom de som läser förstudien, se länk ovan. Webb sidor om närvård i Tierp är länkad från lul.se/närvård. Arbetssättet är beskrivet till ett antal vårdcentraler i länet av minnesfunktionssköterskan. Processen efterfrågades av vård- och omsorgsstrateg på Regionförbundet i sammanhanget Bättre liv för sjuka äldre, Ledningskraft och har delgetts närvårdsstrateg på Landstingets ledningskontor. Denna förbättringsberättelse redovisas på intranät och tierp.se som är länkad från lul.se/närvård. Uppföljning och utvärdering I slutrapport om närvårdsplatser (januari 2014) 1 framgår att funktionen minnesfunktionssköterska flyttas till den nya förvaltningen Hälsa- och habilitering samt givits ett mer övergripande uppdrag. I uppdraget ingår bland annat att implementera arbetet med SveDem. Uppföljning av ovanstående och vad det inneburit rent praktiskt för processen i Tierp görs på sammanträde närvård i april Under politisk beredning mars 2014.

3 Bilagor Processpecifikation. Referenser Ahlman, S. (2013). Förstudie förutsättningar för Närvårdscentrum Tierp. Landstinget i Uppsala län och Tierps kommun.

4 Bilaga Processspecifikation Dokumenttyp: Processpecifikation Process: Samverkansprocess demens Utfärdat av: Susanne Ahlman Beslutad av: Gäller från och med (datum): Chefsgrupp Närvård Tierp Process Samverkan kring personer med behov av demensutredning, anhörigstöd och meningsfulla aktiviteter Nuläge Närvård Tierp februari 2013

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING Bakgrund Målgrupp Dokumentets syfte Dokumenthistorik Terminologi Refererande dokument GRUNDLÄGGANDE FÖRUTSÄTTNINGAR Processens syfte IDENTIFIERADE FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN OMFATTNING OCH AVGRÄNSNING Översiktlig processbeskrivning Gränssnitt till andra processer Tjänster Förutsättningar/kompetenser för tjänsterna Resultat av tjänsterna PROCESSORGANISATION Processens uppdragsgivare Processägare Processledare STYRNING Uppföljningssystem Vinster och kostnader med processen IT-STÖD Koppling till system... 11

6 Inledning Bakgrund Kommunen och landstinget samverkar kring tidig upptäckt av demens sedan 2007 genom demenssköterska finansierad av stimulansmedel till Primärvården. Syftet var att genom tidig upptäckt förbättra möjlighet till diagnos och kvalitetsförbättrande insatser. Närvård Tierp behandlade frågan om utökade anslag till Primärvården när medel för anställningen upphörde. Detta på grund av upplevda förbättringar för patienterna. Minnesmottagningssköterska är anställd inom Primärvården efter att nya anslag beviljats. Samverkan är en del av kravställningen i Nationella riktlinjer för demens och i Vårdprogram demens samt generellt i författning om ledningssystem (SOSFS 2011:9). Målgrupp Dokumentet vänder sig till verksamheterna inom landstinget och kommunen. Dokumentets syfte Detta dokument syftar till att beskriva processen, krav på processen, ansvarsfördelning samt för fortsatt arbete med identifierade förbättringsområden, mål, mått och mätmetoder. Dokumenthistorik DATUM UTFÖRD AV KOMMENTAR VERSION NR Susanne Ahlman Susanne Ahlman Kap 3 Förbättringsområden 2 Terminologi TERM Dagverksamhet CT Datortomografi Mini Mental State Examination - SR DEFINITION Meningsfulla aktiviteter dagtid för personer med särskilda behov inom kommunens ansvarsområde SoL och LSS Förkortning (Computed Tomography) för Datortomografi Skiktröntgen. Skapar en anatomisk tredimensionell bild Screeningsverktyg för kartläggning av kognitiv funktion, svensk revidering

7 Refererande dokument 1. Nationella riktlinjer för demens, Socialstyrelsen. 2. Vårdprogram demens, Uppsala läns landsting. 3. Demensssjuksköterska Tierps Vårdcentral 4. Anhörig intervju för identifiering av demens 5. Min levnadsberättelse 6. Mini Mental State Examination. MMSE-SR 7. Klocktest 8. Checklista Basal utredning 9. Systematiskt förbättringsarbete Närvård Tierp 10. Process samverkan demens - flöde Grundläggande förutsättningar Processens syfte Tidig upptäckt av demens för att säkerställa adekvat stöd och insatser.

8 Identifierade förbättringsområden FO# Beskrivning Bedömd effekt om området åtgärdas Kommentar Utvecklas i version 1. Fånga upp fler personer som har behov av och rätt till dagverksamhet eller till andra insatser, för de som inte kan tillgodogöra sig dagverksamhet Meningsfulla aktiviteter för den enskilde. 2. Lokal samverkansrutin Säkerställer ansvar och genomförande. Kommunintern process + SoL riktlinjer 3. Sammanhållen journal hsl/gemensam journal. Säkerställer rätt information och informationsöverföring. 4. Personer inom LSS har de samma möjligheter? Kompetens kring metodik i utrednings- och behandlingsarbete saknas Jämlik vård Inväntar NPÖ arbetet Ansvarsförhållanden inom landstinget? 5. Registrering i Svedem 2 (säbo kommunen) Sammanhållen uppföljning i Svedem Central fråga för arbetsgrupp ledningskraf t och TKL 6. Förebyggande anhörigstöd inom båda organisationerna Tidigare kunskap och stöd vilket förebygger ohälsa hos närstående som kan ge bättre konsekvenser för kund Projektledare landstingets anhörigstöd 7. Formell åldersgräns motsvarar inte reell ålder Extra observandum för personer med vissa typer av funktionsnedsättning Åldersdiskriminering undviks Adekvat bedömning och insatser i förhållande till reellt behov

9 Omfattning och avgränsning Översiktlig processbeskrivning Identifiera minnesproblematik Hembesök Utarbeta underlag för bedömning Bedöma och diagnosticera Ordinera och följa upp läkemedelsbehandling Behovsutreda och besluta Erbjuda meningsfull aktivitet Erbjuda fortsatt stöd Närstående och yrkesverksamma kring individen uppmärksammar minnesproblematik. Personer under 65 år remitteras direkt via läkare till Minnesmottagningen Akademiska. För övriga noteras uppgifter på Rapportlapp (3) och delges Minnesfunktionssköterska (MF sköterska). MF sköterska kontaktar närstående/patient, mottagnings eller hembesök planeras. Hembesök utförs av MF sköterska eller MF sköterska och andra funktioner enligt överenskommelse med funktionerna utifrån lämplighet för varje individ. Underlag för bedömning utarbetas med hjälp av Anhörigintervju för identifiering av demens.. (4), Min levnadsberättelse (5), Mini Mental State Examination (6) Klocktest (7) och provtagning, ev. röntgenundersökning. Detta utifrån Checklista Basal utredning (8). MF sköterska bedömer och diskuterar med läkare om ev. fortsatt utredning. CT kan beställas vid behov. Då demensdiagnos fastställts informeras patient och närstående, erbjuds närståendeträffar tillsammans med kommunens anhörigrådgivare och får kontaktuppgifter till viktiga funktioner inom kommunen. Patienten erbjuds följeslagning till dagverksamhet för att se verksamheten. MF sköterska/anhörigrådgivare är behjälplig vid kontakter med biståndshandläggare för biståndsbedömning av dagverksamhet. Vid insättning av läkemedel följs detta upp kontinuerligt av MF sköterska och samverkar med kommunens sjuksköterska kring läkemedelshanteringen. Fortsatt uppföljning och stöd erbjuds av MF sköterska och anhörigrådgivare. Gränssnitt till andra processer Processen gränsar till interna processer inom landstinget respektive kommunen. Tjänster Processen levererar hälso- och sjukvårds och sociala omsorgstjänster:

10 Stödsamtal, hembesök, kognitiv screening, provtagning, ev. röntgen, sjuksköterskebedömning, läkarbedömning, ev. diagnos, information och hänvisningar, transport till- och besök i daglig verksamhet, biståndsutredning och ev. beslut, ev. ordination av läkemedel och läkemedelsuppföljning, daglig verksamhet. Förutsättningar/kompetenser för tjänsterna Tjänsterna kräver anställningar som innefattar särskilt uppdrag mot målgrupper personer med minnessvårigheter och eller demens. Särskild kompetens för anställning är specialistkompetens i demens hos sjuksköterska och anhörigrådgivare. Kompetensutveckling i metod för utrednings- och behandlingsarbete kring personer med funktionsnedsättning. Resultat av tjänsterna Stödsamtal, hembesök, information och hänvisningar ökad kunskap och trygghet för patient/kund. Kognitiv screening, provtagning och röntgen underlag för bedömning, diagnos. Biståndsutredning rättssäker behovsbedömning enligt SoL. Dagverksamhet meningsfulla aktiviteter för patient/kund. Läkemedel och läkemedelsuppföljning adekvat behandling. Processorganisation 5.1 Processens uppdragsgivare Chefsgrupp närvård Tierp. 5.2 Processägare 5.3 Processledare Närvårdskoordinator. Styrning Uppföljningssystem Närvård Tierp ansvarar för att processen är ändamålsenlig och uppföljning vid behov, minst en gång per år. Förbättringsberättelse dokumenteras enligt rutin Systematiskt förbättringsarbete Närvård Tierp (9).

11 Produktions- och effektmått är ett utvecklingsområde inom Närvård Tierp. Vinster och kostnader med processen Upplevd nytta är Antalet besök på akutmottagningen orsakade av förvirring och en ohållbar hemsituation har minskat. Förbättrad och tidigare diagnos genom stöd till husläkaren i undersökningar och anhörigsamtal, Tidigt insatt medicinering Många undersökningar och samtal har kunnat genomföras i hemmiljö vilket inneburit högre kvalitet och ökad trygghet för den enskilde. Ökat stöd till både den drabbade och dennes anhöriga, både genom hembesök och telefonsamtal. IT-stöd Koppling till system Dokumentationssystem hälso- och sjukvård Landstinget: Cosmic Kommunen: Viva Dokumentationssystem social omsorg Kommunen: Viva och manuell dokumentation