BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE

Transkript

1 BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE Slutrapport för förbättringsarbete Tidiga och samordnade insatser vid demenssjukdom Team Berg

2 Bakgrund Omsorgen i Bergs kommun ska präglas av ett salutogent och rehabiliterande synsätt. Insatsen ska värna om den enskildes självbestämmande, integritet och trygghet. Begreppet salutogenes skapades av Aaron Antonovsky ( ), professor i medicinsk sociologi. Det salutogena perspektivet fokuserar på faktorer som orsakar och vidmakthåller hälsa. Ett viktigt begrepp som hör till den salutogena forskningen är känsla av sammanhang (KASAM). Antonovsky menade att en individ aldrig är antingen helt frisk eller helt sjuk utan att vi hela tiden rör oss mellan de två polerna frisk och sjuk. Enligt Antonovsky är det graden KASAM som ligger till grund för var vi befinner oss mellan dessa poler. Begreppet KASAM omfattar tre delkomponenter begriplighet, hanterbarhet, meningsfullhet. Begriplighet - handlar om i vilken utsträckning man upplever inre och yttre stimuli som förnuftsmässigt gripbara, som information som är ordnad, sammanhängande, strukturerad och tydlig snarare än som brus - dvs. kaotisk, oordnad, slumpmässig, oväntad, oförklarlig. - Hanterbarhet - handlar om i vilken grad man upplever att det står resurser till ens förfogande, med vilkas hjälp man kan möta de krav som ställs av de stimuli som man bombarderas av. Meningsfullhet - är begreppets motivationskomponent, att vara delaktig som medverkande i de processer som skapar såväl ens öde som ens dagliga erfarenheter. - Genom att i projektet verka för att vårdtagare och närstående under demensutredning och i tidigt skede av sjukdomen känner trygghet och delaktighet, vet var och till vem som denne ska vända sig till samt känner sig ha fått den information som denne behöver ökar känslan av sammanhang (KASAM). 1

3 Bergs kommun har en något högre andel äldre än riket. I riket är befolkningsandelen 73 % i ålder år, i Bergs kommun är det motsvarande andel 64 %. I riket är andelen 65 år och äldre 27 %. I Bergs kommun är andelen 65 år och äldre 36 %. Av personer över 90 år drabbas 50 % av demenssjukdom (källa: SBU). Enligt statistiska mått beräknas 21 personer nyinsjukna i demens per år i Bergs kommun (källa: Lennart Minthon, docent Neuropsykiatriska kliniken, Minneskliniken, Malmö) Bergs kommun: Folkmängd efter region, ålder, kön (källa: SCB) % 11% 6% 0% 11% 13% år år år år år 18% år 22% år 95+ år Bergs kommun hade år 2012, 1933 personer över 65 år. Riket: Folkmängd efter region, ålder, kön (källa: SCB) % 0% 8% 18% 15% 17% 19% 19% år år år år år år år 95+ år 2

4 Fördelar med en tidig social utredning för personer med demenssjukdom är bl.a. att det ökar den demenssjukes möjlighet till delaktighet och självbestämmande och kan bidra till en individuell utformning av insatser (källa: Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom) Det behöver skapas professionella behandlingsgrupper demensteam - inom varje primärvårdsområde för att stödja demenssjukas livsvärld. Dessa bör bestå av experter från sjukhus, primärvård och kommunal vård och omsorg. Kommunikationsvägarna måste vara tydliga och raka inåt i organisationen samt att det finns vårdare med specifikt vårdansvar så att uppkomna problem kan lösas snabbt. (Källa: Rune Svanström leg. Ssk, universitetslektor, fil dr. Högskolan Skövde) I Nationella riktlinjer för demenssjukdom, 2010, Socialstyrelsen går att läsa: Den demenssjukes förtroende för och tryggheten i vården och omsorgen bygger mycket på hur hon eller han upplever kontakten med vård- och omsorgspersonalen vilket kan underlättas av att det finns rutiner som gör det möjligt att upprätta en god kontinuitet mellan personen med demens, dennes närstående och den personal som deltar i vården och omsorgen I all planering är det angeläget att socialtjänsten och hälso- och sjukvården samarbetar så att den demenssjukes samlade behov, både av socialomsorg och hälsooch sjukvård, kan tillgodoses Demensteamet i Bergs kommun har funnits sedan 2006 och finansierades genom statliga stimulansmedel de första åren. Samarbetet med primärvården har förändrats till att primärvården i stor utsträckning skriver remiss till demensteamet för MMT/MMSE-SR test, klocktest och anhörigintervju i hemmet. År 2011 fick demensteamet i Bergs kommun 16 remisser till MMSE-SR test som del i demensutredning. År 2012 var motsvarande antal 29 st. Problembeskrivning Vi har noterat brister i kommunikation och information mellan primärvården i Berg och kommunens vård och omsorg. Vårdtagare och närstående har svårt att urskilja vilka som är ansvariga för olika insatser. Kommunens vård och omsorg har lite kännedom om de personer som är under utredning för demenssjukdom och kan därför ej erbjuda och informera om de hjälpinsatser som finns att tillgå. Idag finns ingen gemensam rutin. Syfte Att vårdtagare och närstående under demensutredning och i tidigt skede av sjukdomen får möjlighet att kunna bestämma över sin situation. får information om vart man kan vända sig. får möjlighet till längre kvarboende i hemmet 3

5 Mål, mätetal resultat Övergripande mål: Upplevd trygghet för vårdtagare och närstående Delmål 1 Mätetal Resultat 5 SIP (Samordnad individuell planering) upprättas i Bergs kommun i samband med demensutredning 1/1-31/ Antal upprättade SIP under mätperioden. Under processens gång har upptäckts att SIP inte är ett användbart redskap för att uppfylla syftet med att ge tidigt stöd och insatser, på grund av att det har varit svårt att få till stånd fysiska möten med berörda parter. Det har även visat sig vara svårt med vissa funktioner som namnunderskrifter för flera parter. Hanteringen av den manuella versionen av SIP visade sig vara svårgenomförbar rent praktiskt. Vi har dessvärre inte kunnat pröva SIP i datoriserad form. Resultatet har lett till att SIP övergavs som verktyg. Delmål från augusti -13: Få till en fungerande återkoppling från primärvård till kommunens 2 vård och omsorg, vid demensutredning och tidigt skede av sjukdomen Aktivitet Kommunens vård och omsorg tillsammans med primärvården reviderar Rutin Demensutredning - Flödesschema revideras så till vida att återkoppling från Primärvården till kommunen läggs till. Resultat Resultatet har blivit att läkarna gett tydlig återkoppling till kommunens demensteam. Vidare lämnar Primärvården information ang. möjliga kontakter i kommunen. Exempel på insatser efter återkoppling är vårdplanering, hembesök, stöttning och samtal med anhöriga. Även överrapportering till hemsjukvården. Flödesschema se bilaga 1 4

6 Bergs kommun antal nyinsjuknade i demens under perioden Nyupptäckta Återkoppling av läkare som lett till vidare kontakt av kommunen Antal som tackat nej till insatser från kommunen 0 Nyupptäckta Återkoppling av läkare som lett till vidare kontakt av kommunen Antal som tackat nej till insatser från kommunen Diagrammet visar personer som kommunen ej tidigare haft kontakt med genom hemsjukvård eller hemvårdsinsatser. Instämmer inte alls Instämmer helt Jag vet vilken jag ska vända mig till när jag är i behov av hjälp Känner du att ni får vara med och bestämma över er situation? 1 3 Får ni den hjälp ni behöver? 1 1 5

7 Förändringar/tester Förändringar som har testats. Vi har med hjälp av PGSA/test i liten skala prövat förbättringsidéer enligt nedan: 1) SIP inleds av läkare när behov upptäcks och samtycke inhämtats. Fyller i och skriver under sin del i SIP och översänder till kommunen 2) Provar ny arbetsmetod. Återkoppling sker från PV till kommunen. 3) Uppsökande verksamhet skall upprättas då demensteamet via telefonkontakt tar kontakt med den enskilde. Under projekttiden har vi utfört flera aktiviteter: 1. Kontaktat Anna Maria Sundström som utformat blanketten. Det konstateras att SIP ej är ett lämpligt redskap för ändamålet pga. av att det har varit svårt att få till stånd fysiska möten med berörda parter. Det har även visat sig vara svårt med vissa funktioner, t.ex. namnunderskrifter från flera parter. 2. Förändrat flödesschema Demensutredning 3. Lämnat ut en enkät (se sid 5) till de sex personer som ingick i studien och gjort en sammanställning av resultatet. Bergs kommuns anhörigkonsulent ansvarade för enkätundersökningen. Enkätsvaren har lämnats vid telefonkontakt och vid hembesök. 4. Insatser från kommunens demensteam efter telefonkontakt med vårdtagare/närstående. 6

8 Diskussion Rune Svanström, anser att det bör finnas tvärprofessionella behandlingsgrupper demensteam - inom varje primärvårdsområde för att stödja demenssjukas livsvärld. Kommunikationsvägarna måste vara tydliga och raka inåt i organisationen och att fungerande rutiner finns samt att det finns vårdare med specifikt vårdansvar så att uppkomna problem kan lösas snabbt. Erfarenheten som kommun och primärvård dragit är att kommunikationen mellan verksamheterna är viktig. Den bör vara rak och tydlig och vara byggd på gemensamma rutiner. Bergs kommun har valt att använda sig av demensteam som arbetsform för att säkra detta. Reviderat flödesschema, se bilaga, fungerar som en bra rutin för primärvården och Bergs kommun. Enligt statistiska beräkningar nyinsjuknar 21 personer i demenssjukdom i Bergs kommun varje år. Antalet utredningar som gjorts under år 2012 är 29 st. Av detta kan flera slutsatser dras, antingen utreds de flesta personer med misstanke om demenssjukdom eller så har kommunen ett uppdämt behov av personer som ej tidigare blivit utredda. Under processens gång har upptäckts att SIP i sin nuvarande form inte är ett användbart redskap för att samordna insatser för personer med demenssjukdom. SIP i digital form kan vara en lösning då det är svårt att få till fysiska möten. Två personer har under projekttidens gång tackat nej till insatser från kommunen, se diagram sid 5. En hade hjälp av en nära anhörig och klarade sig för närvarande bra själva. Den andre ansågs sig inte ha något behov av insatser. Vid enkätundersökningen (se sid 5) framkom att de svarande svarat tämligen brett och att de som svarat ej ser skillnad på olika yrkesgrupper och därmed ej vet vem som ansvarar för olika ansvarsområden. Utifrån målsättningen att vårdtagare och närstående ska uppleva trygghet kan vi konstatera utifrån enkätundersökningen att målet ej är nått. Detta har lett till en vidare diskussion i kommunen där det framkommit att information och kommunikation på detta område måste förbättras. Så här tänker vi jobba vidare Under november månad utses en arbetsgrupp. Arbetsgruppens uppdrag blir att se över förbättringar gällande information och kommunikation till enskilda och närstående. 7

9 Deltagare i förändringsteamet Kontaktperson: Carina Rodhe områdeschef, carina.rodhe@berg.se Övriga deltagare: Katrin Wiking, äldrevårdssjuksköterska Berith Moe, enhetschef Helena Albinsson, verksamhetsutvecklare Karl-Axel Nordin, MAS Bodil Andersson, enhetschef Camilla Simonsson, primärvårdschef 8

10 9

11 1 Bilaga 1