Samordnad vård och omsorgsplanering.hur svårt kan det va??

Transkript

1 Samordnad vård och omsorgsplanering.hur svårt kan det va?? Sonja Strandell Utvecklingsmotor/distriktssköterska Maj-Len Genberg Domesjö Utvecklingsmotor/distriktssköterska

2 Samordnad vård- och omsorgsplanering En ny process för Bollnäs och Gävleborgs län? Förslag från samarbetsgruppen Bollnäs Kommun & Landstinget Gävleborg Marita Lindsmyr, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Bollnäs Kommun Sonja Strandell, utvecklingsmotor/distriktssköterska Södra Hälsingland

3 Varför en ny process? Beskrivning av NU-läge Befintliga rutiner och gällande lagstiftning för samordnad vårdplanering följs ej Brister i tilliten för de olika aktörernas ansvarsområden Upplevd otydlighet i ansvarsfördelningen

4 Brist på uppföljning av vårdplan och vårdplanering i hemmet Brister i informationsöverföring mellan vårdgivare Läkemedelsfel i vårdens övergångar Planering och samverkan sker inte alltid utifrån fokus på individen

5 Föreskrifter, författningar. Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27) och många fler

6 SVOP-cirkel SVOP Behandling slutenvård Hem + PV Kommunen Vårdbegäran slutenvård

7 Vårdkedjan Var är det vanligast att individen befinner sig?

8 Vårdbegäran slutenvård Vårdplanering initieras inför utskrivning, kommun och PV Sjukhus Planering i hemmet av vård och omvårdnadsinsatser med kommun, PV Vårdplan Genomförandeplan Insatser från Hemsjukvård Person i ordinärt boende Insatser från Hemtjänst Uppföljning av planer

9 Nivå 1 Frisk och klarar sig själv Behov av sjukvård från primärvården Behov av serviceinsatser och ev omvårdnadsinsatser Ansökan insatser beviljas kontaktman utses Genomförandeplan vid behov

10 Nivå 2 Gradvis försämring Ökat behov av sjukvård I primärvård Ökat omvårdnadsbehov Ansvarig läkare och distrsköt bedömer om hemsjukvård Biståndshandläggare bedömer omvårdnadsbehov efter ansökan/beslut om bistånd Gemensam vårdplanering i hemmet med kund/patient, ev anhöriga och aktuella vård/omsorgsaktörer Vårdplan primärvården Genomförandeplan kommunen

11 Gemensam vårdplanering i hemmet med kund/patient, ev anhöriga och aktuella vård/omsorgsaktörer Vårdplan primärvården HSL Genomförandeplan kommunen SOL

12 Nivå 3 Behov av sjukhusvård Inskrivningsmeddelande till primärvård och kommun Relevant information från primärvård och kommunen till sjukhuset möjliggör snabb utskrivningsplanering Inget utökat behov av sjukvård från primärvården Inga nya behov av service/ omvårdnadsinsatser Utskrivningsmeddelande Åter till hemmet. Uppföljning av primärvård och hemtjänst

13 Nivå 4 Behov av sjukhusvård Inskrivningsmeddelande till primärvård och kommun Relevant information från primärvård och kommunen till sjukhuset Ökat behov av sjukvård från primärvården Ökat behov av omvårdnad från kommunen Utskrivningsplanering efter bedömning av behandlande läkare

14 Utskrivningsplanering Kallelse till vårdplanering Påbörja vårdplanering med kund/patient/anhöriga samt aktuella professioner för att möjliggöra hemgång. Bedömning av sjukvårdsbehov Ansökan omvårdnads behov - beslut Kundens/patientens omvårdnads- och sjukvårdsbehov säkerställs inför hemgång. Vård/omvårdnadsplan för utskrivning upprättas och justeras. Bokad tid för vårdplanering i hemmet

15 Gemensam vårdplanering i hemmet med kund/patient, ev närstående och aktuella vård/omsorgsaktörer Vårdplan primärvården HSL Genomförandeplan kommunen SOL

16 Socialstyrelsens termbank: Samordnad individuell plan d v s insatser från båda huvudmännen enligt 3 f HSL och 2 kap. 7 SoL Kundens/patientens omvårdnads- och sjukvårdsbehov säkerställs inför hemgång från sjukhus. Gemensam vårdplanering i hemmet med kund/patient, ev anhöriga och aktuella vård/omsorgsaktörer Samordnad individuell plan Samordnad individuell plan

17 Hur svårt kan det va? Tack för att ni lyssnade!