Händelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1

2 Sammanfattning Händelseanalysen avser att belysa de händelser som medförde att patient kort efter att ha gått hem från akutmottagningen avled i sitt hem. Utredningen avser att utifrån funna resultat föreslå förbättringsåtgärder, för att förebygga att liknande händelser inträffar. Patienten söker akutmottagningen via sin vårdcentral pga. andfåddhet och nedsatt allmäntillstånd. Patienten har en känd hjärtsvikt sedan tidigare. Vid besöket på akutmottagningen är patienten stabil i puls och blodtryck och är inte andfådd i vila. Sjuksköterskorna noterar att patienten blir mycket andningspåverkad vid ansträngning men denna information framkommer inte till ansvarig läkare. Patienten undersöks på akutmottagningen och erbjuds inläggning men avböjer. Patienten vill gå hem. Patienten informeras inte fullt ut om riskerna med att inte läggas in för behandling. Det är brist på tillgängliga vårdplatser och patienten övertalas inte till inläggning. Strax efter att patienten kommit hem drabbas hen av hjärtstopp och avlider. Den samlade tillgängliga vårdplatsresursen är förnärvarande inte tillräcklig på sjukhuset. Stängda vårdplatser behöver öppnas. 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor

4 1 Uppdrag Uppdraget avser att belysa de händelser som bidrog till att patient avled i sitt hem kort efter att ha skrivits ut från akutmottagningen. 1.1 Uppdragsgivare Helena Rexius. Tf. Verksamhetschef VO Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel, Tf. Bitr. verksamhetschef VO Medicin, analysledare / Sjuksköterska Eva Andersson, Verksamhetsutvecklare VO Medicin, Vice analysledare / Sjuksköterska Jenny Pfolz, sjuksköterska /analysmedlem Lina Dahlén Holmqvist, specialistläkare/analysmedlem Enhet Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Område 6/Kardiologi Sahlgrenska sjukhuset Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Område 6/Medicin Sahlgrenska sjukhuset Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Område 6/Medicin Sahlgrenska sjukhuset Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Område 6/Medicin Sahlgrenska sjukhuset 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från patientjournal i Melior, det patientadministrativa systemet Elvis samt ambulansjournal.. Arbetet har följt metodiken i Socialstyrelsens Handbok för Riskanalys & Händelseanalys (2009). Ansvarig sjuksköterska på akutmottagning har intervjuats samt 4

5 de två läkare som var involverade i patientens vård vid den aktuella händelsen på akutmottagningen. 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Patient inkommer via vårdcentralen till akutmottagningen klockan 16 pga andfåddhet och nedsatt allmäntillstånd. Patienten har sedan tidigare hjärtsvikt, förmaksflimmer, pacemaker och KOL. Klockan undersöks patienten av läkare på akutmottagningen. Patienten har ingen andfåddhet i vila och ser piggare ut än vad som kunde förväntas. Patienten är stabil i puls, blodtryck och syremättnad men har ett högt laktatvärde (5,2) som tecken på rubbad syra-bas balans i kroppen, pga att inre organ inte blir tillräckligt syresatta. Detta värde normaliseras under tiden på akutmottagningen efter behandling med intravenös vätska. Läkaren ordinerar blodprov för att utesluta propp i lungan samt skiktröntgen av bröstkorg och buk. När patienten ska gå på toaletten är hen mycket ostadig och andfådd och behöver stöd för att kunna gå. Att patienten är så ostadig och andfådd framkommer inte till ansvarig läkare men sjuksköterskan informerar omsorgskoordinator att patienten är i behov av utökad hemtjänst. Klockan 05. Undersökningssvar från DT-bröstkorg visar på högersidig hjärtsvikt. Ingen propp i lungorna. Jourläkaren gör en ny undersökning av patienten och samtalar om symtomen som hen negligerar. Blodprov (NT-pro BNP) visar på hjärtsvikt men detta blodprov är inte försämrat jämfört med föregående år. Patienten erbjuds inläggning för vätskedrivande behandling, men hen avböjer. Läkaren samtalar med patienten att det är bäst med behandling inneliggande på sjukhus men informerar inte fullt ut om riskerna med att gå hem. Patienten vill gärna komma hem och vill inte ha någon vätskedrivande spruta på akutmottagningen. Patienten övertalas inte till att läggas in utan får gå hem med ökad vätskedrivande behandling i tablettform. Strax efter att patienten kommit hem drabbas hen av hjärtstopp och avlider. 4.2 Bakomliggande orsaker. Samtliga områden är beaktade. Kommunikation & information Otillräcklig kommunikation mellan sjuksköterska och läkare relaterat till en hög arbetsbelastning på akutmottagningen. Att patienten var så ostadig och ansträngd i sin andning vid ansträngning har inte fullt ut framkommit till ansvarig läkare. Omgivning & organisation Det finns för få tillgängliga vårdplatser öppna på sjukhuset relaterat till svårigheter att rekrytera 5

6 sjuksköterskor. Vid den aktuella händelsen fanns få lediga tillgängliga vårdplatser, vilket kan ha bidragit till att patienten inte övertalades till inläggning. Procedurer/rutiner & riktlinjer Det finns ingen skriftlig rutin för att på ett strukturerat sätt informera patienten om riskerna med att skriva ut sig själv, när läkaren bedömer att behov finns av inläggning i slutenvård. Teknik, utrustning & apparatur Ej aktuellt Utbildning & kompetens Ej aktuellt 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Ej funna 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Ej beräknat. 4.5 Åtgärdsförslag Ett omfattande förbättringsarbete inom verksamhetsområde Medicin har startats i syfte att kunna öppna stängda vårdplatser. Detta arbete innebär bland annat en översyn av arbetsuppgifter på vårdavdelningarna. Med en relevant uppgiftsfördelning mellan olika personalkategorier skapas bättre förutsättningar för att skapa en god arbetsmiljö, vilket innebär att vårdavdelningen blir en attraktiv arbetsplats som det går att rekrytera personal till. Rekrytering av sjuksköterskor och nya personalkategorier pågår och verksamhetsområdet kommer att kunna öppna fler vårdplatser i början av år Att ha tillräckligt med vårdplatser ökar tillgängligheten och är en mycket robust åtgärd för att förbättra patientsäkerheten och därmed minska risken för negativa händelser. Akutmottagningen inför regelbundna teamavstämningar under arbetspassen för att säkerställa att den personal som vårdar patienten har en gemensam bild av patienten och att viktig information inte faller bort. Utforma en tydlig rutin med hjälp av SBAR hur information till patient om risker ska ske på ett strukturerat sätt, samt hur denna information ska dokumenteras i patientjournalen. 6

7 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 12 För analysteam 10 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 4 SUMMA 26 7

8 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Föreslaget bifalles. Det är mycket effektiva och robusta åtgärder för att förhindra att liknande situationer uppstår. 6.2 Återkoppling Händelseanalys presenteras på APT på samtliga berörda enheter. Dessutom presenteras den för verksamhetsledningsgruppen. Närstående till patient kontaktas av sektionschef för akutmottagning då kontakt redan etablerats. 6.3 Uppföljning Arbetet med att öppna stängda vårdplatser är redan pågående och med högsta prioritet. Uppföljning av detta arbete kommer att ske regelbundet i ledningsgruppen för verksamhetsområde Medicin. 8

9 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader NT-pro BNP Laktat Skiktröntgen Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå BNP (B-type natriuretic protein) är ett hormon som vid hjärtsjukdom produceras i hjärtats kammare, framför allt som svar på uttänjning av hjärtat. Detta på grund av det ökade trycket som uppstår vid hjärtsvikt. Blodprov. Mjölksyra där ökad halt finns i blodet vid tillstånd med akut, svår syrebrist, exempelvis vid chock, svår hjärtsvikt eller vid svåra infektioner som tecken på rubbad syra-bas balans i kroppen, pga att inre organ inte blir tillräckligt syresatta. Datortomografi (DT) är en digital, röntgenbaserad undersökningsmetod, som möjliggör avbildning i skikt av kroppens skelett och mjukdelar 9

10 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan 10