Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider. Maj 2018.

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider Maj 2018 Analysledare: Jonas Sandberg Verksamhetsutvecklare, Länssjukvården, Region Norrbotten 1

2 Sammanfattning Kvinna förstföderska, är gravid med tvillingar och kontaktar länsdelssjukhuset pga. hotande förtidig förlossning i vecka 22, skickas till Regionsjukhuset för vård. Återkommer i vecka för mobilisering och kontroll. Blir kvar på patienthotellet och vårdavdelningen till förlossningen startar. I vecka 29+2 startar förlossningen som leder till akut kejsarsnitt pga. plötsligt påkommen låg hjärtfrekvens hos bägge barnen. Initialt mår barnen bra men under dagen försämras ett av barnens saturation. Efter konsultation med neonatalläkare på regionssjukhuset rekommenderar INSURE behandling. Barnet intuberas och medicineras, tillståndet stabiliseras, barnet extuberas. Senare under kvällen försämras barnet, röntgen och narkosen kontaktas igen. Barnet intuberas, medicineras och röntgas. Röntgen visar pneumothorax och att tuben sitter lång ned, tuben backas. Trots åtgärder försämras barnet, livsuppehållande behandling genomförs. Efter att barnet haft låg puls och saturation i mer än 25 minuter beslutas att livsuppehållande åtgärder avsultas. En analys av händelseförloppet har genomförts av barnläkare, läkare från narkos, röntgen och obstetriken. Resultatet av analysen visar att inga felhändelser har kunna identifierats. Händelsen som inträffat är väldigt ovanlig eftersom de föds få barn i vecka på kliniken, detta gör att man har liten erfarenheten av intubering av små barn och INSURE behandling. De bifynd man funnit är att man i dagsläget saknas PM om INSURE- behandling och IRDS. Vilket rekommenderas att man bör upprätta. 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor...9 3

4 1 Uppdrag Gravid kvinna i v.28 genomgår en elektiv prematur tvillingförlossning där en tvilling försämras och senare samma dag oväntat avlider. Följande processer omfattar uppdraget: Valet att låta barnet födas i Sunderbyn. Fortlöpande kommunicering av läget fram till förlossningen sker. Handläggningen av barnet när det försämras gällande såväl val av metod/handläggning samt utförandet av dessa vilket även inkluderar bedömning av de röntgenbilder som togs. 1.1 Uppdragsgivare Region Norrbotten, Länssjukvård, Barnmedicinsk klinik 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Övriga personer Analysledare / Övriga personer Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Läkare Enhet Region Norrbotten Region Norrbotten Länssjukvård/Barnmedicinsk klinik Länssjukvård/Bild- och funktionsmed Länsklinik Länssjukvård/Obstetrisk och gynekologisk vård länsklinik Länssjukvård/An/Op/IVA Sunderby sjukhus 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner - Skriftlig redogörelse från direkt/indirekt involverad personal 4

5 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Kvinna förstföderska gravid med tvillingar. Hon är tidigare koniserad. Blir i vecka 22 inlagd på Regionssjukhuset pga hotande förtidig förlossning, ordineras sängläge. I anamnesen finns ADHD, bipolär och panikångest. Återkommer till länsdelssjukhuset i vecka för mobilisering och kontroll av cervix samt av modern och barnens mående. Innan kvinnan överflyttas till länsdelssjukhuset informeras barnkliniken om flytten. Under vårdperioden har kvinnan sammandragningar är orolig och har ångest, hon blir kvar hela vårdperioden på patienthotell. På länsdelssjukhuset har man beslutat att hon ska föda vaginalt och kvinnan får träffa en barnmorska specialiserad på förlossningsrädsla för stöd och information. På morgonen i vecka 29+2 startar förlossningen, fosterövervakning svår att genomföra pga att kvinnan är ångestfylld, narkosen tillkallas för epiduralbedövning. Läggningen av epiduralbedövningen misslyckas och smärtlindring morfin ges istället. Snabbt förlopp men förlossningen avslutas med omedelbart kejsarsnitt på grund av plötsligt påkommen låg hjärtfrekvens hos bägge barnen Tvillingarna föds 1. Barnets luftvägar sugs ren och ventileras med syrgas får CPAP, saturationen ökar till över 92% navel ven- och artärkateter läggs in. Ca Bakjour kontaktar Neonatalläkare på Regionssjukhuset frågar om SPN mängd till båda barnen. Lungröntgen visar lågt läge på artärkatetern, konsulterar röntgenjouren som bedömer det till acceptabelt läge enligt PM. Visar även tecken på IRDS. Ca Barnets syrgasbehov ökar, barnläkare kontaktas, undersöker barnet och CPAP trycket höjs. Neonatalläkarer på Regionssjukhuset kontaktas, INSURE behandling rekommenderas vid IRDS och ett syrgas behov på mer än 40%. Neonataltransportteam är inte tillgängligt förrän på kvällen. Ca Bakjour kontaktas. Syrgasbehov sjunkit till 40%, beslutar att avvakta med vidare åtgärder. Ca

6 5. Barnets syrgasbehov ökat igen till 50% med 6 cm H2O i CPAP tryck. Kontaktar narkosen som intuberar barnet, misstänkt visst läckage i trakea vid sidan om tuben, men kan ventileras utan anmärkning, sidlika andningsljud, medicinering och sedan extubering. Ca Barnet försämras hastigt, misstänkt pneumothorax. Röntgen kontaktas ca Barnet saturation sjunker, Narkosen kontaktas och barnet intuberas och läkemedel doser ges till intubation enligt barnmedicinskt PM. Sticker med venflon för att aspirera ev. luft, får inte ut något. Fortsätter manuell ventilation med blåsa, barnet får Morfin infusion enligt barnmedicinskt PM. Klinisk bedömning visar bra andningsljud bilateralt. Svårt att mäta och tolka saturationen varierar snabbt mellan 20-70%. Luft som barnet fått i ventrikeln till följd av ventilation på mask evakueras via v-sond. Ca Röntgen utförs 18.27, den visar stor högersidig pneumothorax, med överskjutning till vänster, misstänkt bronkintubation samt vit vänster lunga. Tuben sitter långt ner på röntgen. Tuben backas. Pneumothoraxen evakueras med hjälp av butterflynål instucken i medioklavikulärlinjen, under costa 2 av läkare från barnmedicin och narkosen. Cirkulationen förbättras så att saturationen går att mäta, är stabil >50% och stigande. Puls har hela tiden varit >100/min. Barnet bedöms stabil, Neonatalteam från Regionsjukhuset är på väg. 7. Försämras stadigt trots åtgärder. Får adrenalin intravenöst, hjärtfrekvens stiger mycket kortvarigt. Reagerar inte på stimuli, saturationen sjunker liksom hjärtfrekvens (20-30). Barnet ändrar färg. Ny röntgen beställs ca och utförs ca 19.37, röntgen visade att tuben låg i rätt läge. 8. Barnet har låg puls( <30)och saturation (<40) i mer än 25 minuter. Beslut tas att avsluta livsuppehållande åtgärder om ej förbättring sker inom 4 minuter. Saturation och puls fortsätter att sjunka. Föräldrarna informeras om läget. Barnet avmonitoreras, extuberas och får tillbringa sista stunden på moderns bröst. 9. Barnet avlider Efter analys av händelseförlopper att ha inga felhändelser identifierats som kan förklara orsaken till dödsfallet. 4.2 Bakomliggande orsaker Inga bakomliggande orsaker identifierade. Teamarbetet mellan de olika specialisterna har fungerat bra, inga kommunikations brister har identifierats. I händelsen har minst 9 läkare från olika 6

7 specialiteter varit involverade som under händelsen har man gett varandra komptetensstöd. På länsdelssjukhuset saknas neonatalläkare men man har fått konsultstöd av neonatalläkare på Regionssjukhuset. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Denna händelse inträffar sällan på länsdelssjukhuset då det föds få barn per år i vecka Detta leder till att man har liten erfarenheten av intubering av små barn och INSURE behandling. I dagsläget saknas PM om INSURE- behandling och IRDS. 4.4 Åtgärdsförslag Att man upprättar ett PM om INSURE behandling och IRDS. Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Vad Detaljer Ansvarig Klart Psykologiskt stöd Modern har upprättat en plan med din tidigare psykologiska kontakt Erbjudit obduktion Föräldrarna tackat nej 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 30 För analysteam 28 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 18 SUMMA 76 7

8 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder PM gällande doser och praktiskt förfarande finns i pappersform på kliniken. Detta PM skall kompletteras med indikationer för INSURE-behandling. PM:et skall länkas till avdelningens och läkargruppens hemsidor. Utöver denna åtgärd planeras för att under 2019 återinförande årlig neonatal procedurträning för klinikens läkare. Åtgärdsansvariga är enhetschef och MLA. Komplettering och länkning av PM planeras vara klart senast Uppföljning av att procedurträningen kommit igång sker av verksamhetschef inför årsskiftet 2019/ Återkoppling Händelseanalysen är återförd till klinikens ledningsgrupp (verksamhetschef). Den kommer återföras till personalen på neonatalavdelning vid kommande APT (enhetschef). Berörd läkare som inte längre arbetar på kliniken kommer få händelseanalysen via mejl (verksamhetschef). Patientens anhöriga informeras i samband med nästa återbesök på kliniken av läkare som har fortsatt regelbunden kontakt med familjen. 6.3 Uppföljning Åtgärdsansvariga är enhetschef och MLA. Komplettering och länkning av PM skall vara klart till vilket följs upp av verksamhetschef. Uppföljning av att procedurträningen kommit igång sker av verksamhetschef inför årsskiftet 2019/

9 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Förkortning/begrepp Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten 9

10 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 10