Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
|
|
- Maria Fredriksson
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Datum: Händelseanalys Patient med metastaserad cancersjukdom som ådrog sig en femurfraktur vid förflyttning från operationsbord till rullstol. April 2019 Analysledare: Sjukhusledning/Kvalitet och Utveckling Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting 1
2 Sammanfattning 86 årig rullstolsburen patient med metastaserad cancersjukdom kommer i april på återbesök till mottagningen för en injektion i höger öga. Efter injektionen, vid förflyttningen från operationsbordet till rullstolen, vill patienten inte följa personalens instruktioner utan vill förflytta sig själv tillbaka till rullstolen. I samband med det uppstår troligtvis ett lätt vridvåld och patienten ådrar sig en femurfraktur på höger ben. Patienten skickas då till akuten där man ombesörjer en akut undersökning och inläggning på ortopeden med reponering och operation. Patienten har i dag bestående smärtor, svårt att röra sig och vårdas i hemmet av anhöriga. Syftet med analysen är att identifiera systemfel för att se om skadan kunde undvikits och föreslå åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inträffar igen. Analysteamet finner det oklart varför patienten inte velat förflytta sig tillbaka till sin rullstol enligt personalens instruktioner. Språkförbistring verkar ha bidragit och försvårat kommunikationen. Då patienten varit på mottagningen tidigare har anhöriga förutsatt att injektionsteamet har information om patientens grundsjukdom samt skörhet, vilket de inte har. Att läsa fullständig journal innan varje patient är inte praxis och i den övergripande patientöversikten framgår inte patientens benskörhet via uppmärksamhetssymbolen. Således känner injektionsteamet inte till att patienten har en till skelettet, metastaserad cancersjukdom och därmed är mycket skör. Även om personalen känt till patientens skelettskörhet, så bedömer analysteamet det inte troligt att de agerat annorlunda med de förutsättningar som finns på mottagningen. Efter samtal med den ortoped som väl känner till och har opererat patienten, finner analysteamet det troligt att denna vårdskada kunnat inträffa vid förflyttning även på annan plats pga. patientens sköra skelett och grundsjukdom. Baserat på intervjuer med direkt och indirekt inblandad personal, anhörig samt inspektion av operationsrum, rekommenderar analysteamet huvudsakligen följande åtgärder: Anskaffa en lyftanordning i operationsrummet eller på annan plats så att rullstolsburna kan lyftas med lift på mottagningen. Utarbeta ny riktlinje i samråd med ortoped angående rullstolsbundna patienter och hur de bör förflyttas till operationsbordet. Utarbeta riktlinjer avseende vilka behandlingar som kan göras i rullstol med operatörs medgivande. Patientinformation skall ingå och utformas för ovan riktlinjer. Förtydliga roller och ansvar, dvs. vem gör vad i injektionsteamet i samband med patientförflyttningar, förberedelser och avveckling. Ytterligare fortbildning i vad man bör tänka på när det gäller rullstolsbundna patienter kopplat till benskörhet. Vid varje vårdtillfälle bör fråga till patienten om vad som hänt sedan sist ställas av behandlande läkare, "Har det hänt något kroppsligt sedan sist som kan påverka din injektion"? Fortsatt sjukhusövergripande arbete med vad som skall dokumenteras under uppmärksamhetssymbolen behövs. 2
3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor
4 1 Uppdrag 86 årig rullstolsburen patient med metastaserad cancersjukdom som ådrog sig en femurfraktur i samband med en förflyttning från operationsbord till rullstol. Patienten skickades till akuten där man ombesörjde en akut undersökning och inläggning på ortopeden med reponering och sedermera fixation/operation. Syftet med analysen är att identifiera systemfel för att se om skadan kunde undvikits och föreslå åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inträffar igen. Uppdragsgivaren informerar berörd avdelning, involverade medarbetare, patienten och anhörig om att en händelseanalys genomförs. Efter analysen kommer uppdragsgivaren att besluta om eventuella åtgärder utifrån analysens resultat och återkoppla till involverade medarbetare, till patienten och anhöriga. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Ögonkliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Vårdadministratör Analysteammedlem / Sjuksköterska Vice analysledare / Läkare Enhet Södersjukhuset AB/Sjukhusledning/Kvalitet och Utveckling Södersjukhuset AB/Vo Specialistvård Södersjukhuset AB/Vo Specialistvård 4
5 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Intervju med närstående - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner samt inspektion av operationsbord & sal 4 Resultat 86-årig rullstolsburen patient kommer till mottagningen på ett återbesök för en injektion i höger öga. Anhörig har önskemål om att patienten skall få sin injektion i rullstolen och inte flyttas över till operationsbordet (stolen). Operatören väljer att följa gängse rutin, dvs. att ge injektionen på operationsbord för att inte kompromissa med precisionen vid injektionen och därmed resultatet. Patienten flyttas över från sin rullstol till operationsstolen och två av personalen hjälper patienten sidledes från rullstolen till operationsstolen. Det förlöper väl, men är lite smärtsamt för patienten. När injektionen är klar skall personalen hjälpa patienten åter till rullstolen på samma sätt som tidigare, men då vägrar patienten, viftar med händerna och visar att personalen inte får röra patienten alls. Patienten visar med händerna att hen vill ha rullstolen rakt framför sig. Tillslut ger personalen med sig och gör som patienten vill. Två från personalen stöttar på varsin sida om patienten som själv tar tag i rullstolen framför sig. När patienten rest sig upp, så försöker hen vända sig om för att sätta sig i rullstolen samtidigt som hen stöttas. Patienten hamnar lite på sned i rullstolen och börjar klaga på smärta. Personalen hjälps åt att räta upp patienten rakt i stolen genom att ta hen under varsin arm. Patienten känner smärta i låret som hastigt svullnar upp. Anhörig som väntat i väntrummet har hört patienten genom dörrarna och kommer in i rummet och undrar vad som hänt. Personalen förklarar vad som har inträffat och talar om att de misstänker att patienten fått en fraktur vid förflyttningen. Mottagningsläkare tillkallas som skriver en remiss för vidare undersökning på akuten. Patienten rullas i sin rullstol av anhörig till akuten för omhändertagande av ortoped och läggs in på ortoped avd. Patienten läggs i sträck, reponeras och opereras sedan för en patologisk fraktur med osteosyntesmaterial av ortopedläkare. Det är oklart varför patienten inte vill förflytta sig tillbaka till sin rullstol enligt personalens instruktioner då språkförbistring verkar ha bidragit och försvårat kommunikationen. Troligtvis har patienten upplevt smärta vid den första överflyttningen och tror sig kunna förflytta sig tillbaka själv med mindre smärta som följd, men det kan analysteamet endast spekulera i. Då patienten varit på mottagningen tidigare har anhöriga förutsatt att injektionsteamet har information om patientens grundsjukdom samt skörhet, vilket de inte har. Att läsa fullständig journal innan varje injektionspatient är varken möjligt eller enligt praxis. Således känner injektionsteamet inte till att patienten har en till skelettet metastaserad cancersjukdom och därmed är mycket skör. Patientens skelettskörhet verifieras i samtal med opererande ortoped som väl känner till och har opererat patienten tidigare. Även om personalen känt till patientens skelettskörhet så bedömer analysteamet det inte troligt att de agerat annorlunda med de förutsättningar som finns. Det är ett litet trångt operationsrum och lyftanordning samt riktlinjer för hantering av rullstolsbundna patienter saknas. Detta ger en otydlighet kring hur personalen ska lösa utmaningen med injektionspatienter som sitter i rullstol och även en oklar information till patienter generellt som sitter i rullstol och om de eventuellt har möjlighet att få sin injektion sittandes i rullstol. 5
6 Analysteamet föreslår i sammanfattningsvis följande åtgärder (se mer under 4.5 Åtgärdsförslag): Anskaffa en lyftanordning i operationsrummet eller på annan plats så att rullstolsbundna kan lyftas med lift på mottagningen. Utarbeta ny riktlinje i samråd med ortoped angående rullstolsbundna patienter och hur de bör förflyttas till operationsbordet Utarbeta riktlinjer avseende vilka behandlingar som kan göras i rullstol med operatörs medgivande. Patientinformation skall ingå och utformas för ovan riktlinjer. Förtydliga roller och ansvar, dvs. vem gör vad i injektionsteamet i samband med patientförflyttningar, förberedelser och avveckling. Ytterligare fortbildning i vad man bör tänka på när det gäller rullstolsbundna patienter kopplat till benskörhet. Vid varje vårdtillfälle bör fråga till patienten om vad som hänt sedan sist ställas av behandlande läkare, "Har det hänt något kroppsligt sedan sist som kan påverka din injektion"? 4.1 Händelseförlopp 23/ årig patient i rullstol med skelettmetastaser kommer på återbesök till mottagning för injektion i höger öga /4 ca kl Patienten flyttas från sin rullstol till operationsbordet enligt personalens instruktioner, förbereds och får injektion i höger öga. Innan inrullning till operationsrummet har anhörig bett om att injektionen skall göras i rullstolen istället. Operatören väljer att följa gängse rutin dvs. injektion på op-bord /4 ca kl Efter injektionen vill inte patienten flytta över från operationsbordet enligt personalens instruktioner. 6
7 3. 23/4 ca kl Patienten flyttar sig enligt eget önskemål med rullstolen framför sig och hasar framåt från operationsbordet som är i upprätt läge. Lätt vridning sker och smärta uppstår då i höger ben /4 ca kl Patientens högra lår svullnar omedelbart upp och fraktur misstänks. Läkare kontaktas och remiss skickas omgående till ortoped /4 ca mellan kl Patienten rullas i sin rullstol av anhörig till akuten för omhändertagande av ortoped och läggs in på ortoped avd. 24/4 kl & 25/4 kl Patienten läggs i sträck, reponeras och opereras sedan för patologisk fraktur med osteosyntesmaterial av ortopedläkare. 4.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. Kommunikation & information Språkförbistring verkar ha bidragit och försvårat dialogen då varken patient eller anhörig har svenska som modersmål. Behov av tolk verkar dock inte varit identifierat. Oklar information om när patient eventuellt har möjlighet att opereras i rullstol som gör det svårt för patienter att förstå varför det görs olika från en gång till en annan. Omgivning & organisation Operatör och personal löser utmaningen med injektionspatienter som sitter i rullstol på olika sätt beroende på tidigare erfarenhet och pga. bristande riktlinjer samt tydliga roller och ansvar i teamet. Procedurer/rutiner & riktlinjer Inga riktlinjer finns för rullstolsbundna patienter och vissa opereras i rullstolen om operatör (och patient) tycker att det är ok. Hela journalen läses ej inför varje patient om inget speciellt påtalats från 7
8 patienten och ingen information finns tillgänglig om benskörhet under riskkorset i journalen i systemstödet. Injektionsteamets roller och ansvar är otydliga i förhållande till förflyttningsansvaret. Teknik, utrustning & apparatur Lyftanordning saknas pga. att det är ett trångt operationsrum som inte är anpassat till att ta emot rullstolsbundna på ett ergonomiskt och säkert sätt. Operationsbordet fälls upp i sittande läge, men är i ett relativt högt läge med en fast bottenplatta. Patienten behöver då hasa sig ner för att nå golvet. Utbildning & kompetens Lyftteknikkompetens saknas. Fortbildning saknas angående rullstolsbundna patienter samt koppling till benskörhet. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker I detta fall identifierades ingen orsak till att läsa patientens hela journal, vilket inte heller är praxis. I den övergripande patientöversikten framgår inte patientens benskörhet. I och med att patienten hade en känd cancer som metastaserat till skelettet och därmed är mycket benskör anser analysteamet att detta borde varit dokumenterat i det så kallade riskkorset, dvs. via uppmärksamhetssymbolen i journalen på samma sätt som med läkemedelsöverkänslighet. Mycket osäkert om detta hade kunnat förebygga skadan i detta fall, men för fortsatt sjukhusövergripande arbete med vad som skall dokumenteras under uppmärksamhetssymbolen, bör denna rapport komma objektägare för vårdprocess (Take Care) och sjukhusets dokumentationsråd tillhanda. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Händelsen har genererat drygt 1 veckas extra vårdtid för patienten i samband med frakturen. Patienten har bestående smärtor, svårt att röra sig och vårdas i hemmet av anhöriga. Efter samtal med den ortoped som opererat patienten finner analysteamet det troligt att denna vårdskada kunnat inträffa vid förflyttning även på annan plats pga. patientens sköra skelett och grundsjukdom. Patientens anhöriga har informerats per telefon och via e-post om möjligheten att söka ersättning via LÖF ( 4.5 Åtgärdsförslag Anskaffa en lyftanordning i operationsrummet så att rullstolsbundna kan lyftas med lift. Om det inte är möjligt bör det utredas om patienterna kan lyftas med lift från sin rullstol till operationsstolen på annan plats på mottagningen eller om större operationsrum finns att tillgå där lyftanordning kan sättas upp. Utarbeta ny riktlinje i samråd med ortoped angående rullstolsbundna patienter och hur de bör förflyttas till operationsbordet (enligt ortoped skall rullstolsbundna lyftas med lyftanordning). Uppdatera patientinformation kopplat till riktlinjen som klargör vad som gäller innan injektionstillfället. 8
9 Utarbeta riktlinjer avseende vilka behandlingar som kan göras i rullstol med operatörs medgivande. Ta hjälp av vårdhygien och eventuellt jurist för att klargöra hygieniska samt juridiska aspekter vid ev komplikationer i samband med injektion som ej sker på operationsbord (dvs. sjukhusjurist behöver klargöra juridiskt ansvar om patienten injiceras i rullstol och komplikation uppstår, ligger ansvaret på operatören och/eller på kliniken?). Patientinformation skall ingå och utformas. Förtydliga roller och ansvar, dvs. vem gör vad i injektionsteamet i samband med patientförflyttningar, förberedelser och avveckling, t ex genom gemensam workshop och dokumentera detta. Ytterligare fortbildning i vad man bör tänka på när det gäller rullstolsbundna patienter kopplat till benskörhet. Ta hjälp av ortoped som kan hålla t ex lunchföreläsning. Kontinuerlig lyftteknikutbildning till alla personalgrupper med fokus på rullstolsbundna. Vid varje vårdtillfälle bör fråga till patienten om vad som hänt sedan sist ställas av behandlande läkare, "Har det hänt något kroppsligt sedan sist som kan påverka din injektion"? 5 Tidsåtgång Gör en beräkning kring hur mycket tid som analysteamet och andra involverade avsatt för uppdraget uppdelat enligt nedan. Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 12 För analysteam 7 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 7 SUMMA 26 6 Uppdragsgivarens kommentarer 9
10 6.1 Åtgärder Utbildning: Utbildning ska genomföras i lyftteknik. Förståelsen för problem med benskörhet hos rullstolsburna ska förbättras. Utbildningsaktiviteterna ska genomföras före 1 december. Lokaler, utrustning: en analys skall genomföras av de tekniska och lokalmässiga möjligheterna att åstadkomma säker överföring mellan rullstol och operationsbord. Analysen ska vara genomförd 1 november. Organisation: Riktlinjer skall ställas upp som beskriver hur rullstolsburen patient skall flyttas från rullstol till operationsbord, genomfört till den 15 oktober. Riktlinjer ska tas fram som beskriver roller och ansvar i samband med förflyttningar, genomfört till den 15 oktober. Riktlinjer ska tas fram för hur injektion med patient i rullstol ska genomföras, genomfört till den 15 oktober. Kommunikation: Rutin för hur information av betydelse för injektionsproceduren inhämtas och journalföras ska tas fram, genomfört till den 1 december. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen gås igenom vid APT (Arbetsplatsträff). Patient och anhöriga erbjuds en genomgång av händelseanalysen med verksamhetschefen på Södersjukhuset eller via telefon. 6.3 Uppföljning Uppföljning av åtgärdernas genomförande görs av verksamhetsområdeschefen innan årets slut. 10
11 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Metastaser, metastaserad Femurfraktur, Patologisk fraktur Riskkors Vårdprocess LÖF Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Spridd cancerväxt från en primärtumör Lårbensbrott Patologiska frakturer är frakturer i ben som försvagats till följd av metastaser. Om ben försvagats till följd av metastaser kan frakturen uppstå med minimalt medicinskt trauma, eller helt utan yttre påverkan. Uppmärksamhetssymbol i patientjournalen i systemstödet Take Care Process som stöder patientadministration och journalsystemet Take Care Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag 11
12 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 12
Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Händelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Händelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Händelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Datum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.
Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det
Händelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Datum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018
Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan
Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Mall för slutrapport för händelseanalyser
DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Mall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Händelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:
Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att
Datum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker
Datum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019.
Datum: 2019-05-24 Händelseanalys Missad uppföljning av blåscancerkontroll Januari 2019 Analysledare:, verksamhetsutvecklare Urologiska kliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning
Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten
Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet
Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet 1 Sammanfattning Syftet med denna händelseanalys är att utreda en internt anmäld vårdavvikelse för att klargöra om det har uppstått en vårdskada,
Händelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Datum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar
Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-04-25 Händelseanalys Patient som efter fall i stentrappa får en axelfraktur och multipla revbensfrakturer vilka gav upphov till pneumo/hemotorax. Revbensfrakturerna och pneumo/hemotorax missas
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande
Händelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Försenad handläggning av barn med transposition December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Fullgånget barn föds klockan 06 samma morgon händelsen
Händelseanalys Suicidförsök tåg
Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård
Datum: 2018-06-11 Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys
Händelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017
Datum: 2018-03-15 Händelseanalys Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation November 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Datum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017
Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består
Händelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-01-16 Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare.
Datum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-03-23 Händelseanalys Barn med myocardit November 2017 Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag med analysen är att identifiera eventuella
Kunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018
Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.
Händelseanalys. Datum: Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri. Juni 2017
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri Juni 2017 Analysledare: Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning En patient med många
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit)
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Mars 2018 1 Sammanfattning Pat med misstänkt ethmoidit, en akut synhotande åkomma. Inkom akutmottagningen
Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI
Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten
Händelseanalys Patient med basilaristrombos
Datum: 2018-11-23. Händelseanalys Patient med basilaristrombos November 2018 Analysledare, Område Thorax, kärl och diagnostik, Region Örebro län Vice analysledare, Område medicin och rehabilitering, Region
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne
Datum: 2018-09-05 Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig blodtransfusion. April Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys Felaktig blodtransfusion April 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Gravid kvinna inkommer med blödning som leder till behov av urakut kejsarsnitt. Undersköterska ombeds
Mall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2017-10-19 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Händelseanalys Stroke
HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande.
Datum: 2018-08-31 Händelseanalys Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande Oktober 2017 Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen avser en äldre patient
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. För hög dos Dalacin. Juli Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys För hög dos Dalacin Juli 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på barnavdelningen. Fem gånger för hög dos antibiotika ges till spädbarn. Läkare ordinerar
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:
Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen
Datum: 2019-03-11 Händelseanalys Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen Analysledare: Vo Akut Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Patient med
Datum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd. September 2018
Datum: 2019-01-24 Händelseanalys Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd September 2018 1 Sammanfattning Patient som kom till hälsocentral pga. akut oklart förvirringstillstånd med hjälp av socialsekreterare
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen
Datum: Händelseanalys. Hjärnblödning efter insättning av NOAK. November Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-02-26 Händelseanalys Hjärnblödning efter insättning av NOAK November 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Sammanfattning Uppdrag att genomföra händelseanalys gavs av verksamhetschef. Orsaken
Händelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017.
Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling. April Analysledare:
Datum: 2018-04-24 Händelseanalys Fördröjd behandling April 2012 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för
Händelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet Maj 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning 5 dygn gammalt barn kommer för kontroll på BBVIH (BB-Vård
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Utdragen utredningsprocess. Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Utdragen utredningsprocess Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp, och hitta
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Försenad diagnos av högriskcancer. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-29 Händelseanalys Försenad diagnos av högriskcancer Mars 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Patient som sökt för 3 veckors postmenopausblödning (se ordförklaring). Undersöktes vid gynekologiskmottagning
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missad hypoglykemi. April Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne
Datum: 2018-08-30 Händelseanalys Missad hypoglykemi April 2018 Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig administration av läkemedel. Februari 2019
Datum: 2019-03-08 Händelseanalys Felaktig administration av läkemedel Februari 2019 1 Sammanfattning Uppdrag från verksamhetschef Iréne Hoglert med syfte att utreda hur patienten fick fel läkemedel. Händelsen;
Datum: Händelseanalys. Lårbensfraktur efter fall från spjälsäng. November Analysledare:
Datum: 2018-02-14 Händelseanalys Lårbensfraktur efter fall från spjälsäng November 2017 Analysledare: 1 Sammanfattning 7-månader gammalt barn läggs in för utredning av frånvaroattacker. På kvällen ställs
Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Preliminärrapport. Händelseanalys. Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel
Datum: 2018-07-03 Preliminärrapport Händelseanalys Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel December 2017 1 Sammanfattning Händelseanalysen, som är verksamhetsöverskridande, omfattar en utredning
Händelseanalys. Analysledare: Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag att göra en händelseanalys har givits av verksamhetschefen i syfte att identifiera orsaker som kan ha bidragit till händelsen
Händelseanalys. Patient avlider på operation i samband med gastroskopi
Händelseanalys Patient avlider på operation i samband med gastroskopi 1 Sammanfattning Patient som söker vård med anledning av smärta i övre högra delen av buken. Hen uppgav gallstensbesvär sen många år
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord i nära anslutning till utskrivning från psykiatrisk slutenvård
Datum: 2018-06-05 Händelseanalys Självmord i nära anslutning till utskrivning från psykiatrisk slutenvård December 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en medelålders patient med en mångårig känt alkoholmissbruk.
Patient berättelse 1
1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning Maj 2018 Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning På uppdrag av chefläkare har analys av händelse genomförts. Syftet
Datum: Händelseanalys. Subduralhaematom efter fall. September Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2018-01-22 Händelseanalys Subduralhaematom efter fall. September 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gavs av verksamhetschef att genomföra händelseanalys i syfte att
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Barn med septisk artrit. Mars Analysledare: M.B. A.R.
Datum: 2019-03-12 Händelseanalys Barn med septisk artrit Mars 2018 Analysledare: M.B. A.R. Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Barn som inkommer med tecken till septisk artrit där kommunikation med
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Flera fall, multisjuk äldre. Analysledare:
Datum: 2018-06-20 Händelseanalys Flera fall, multisjuk äldre Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag ges för att utreda allvarlig vårdskada
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider. Maj 2018.
Datum: 2018-09-06 Händelseanalys Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider Maj 2018 Analysledare: Jonas Sandberg Verksamhetsutvecklare, Länssjukvården, Region Norrbotten 1 Sammanfattning Kvinna förstföderska,
Händelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten
Händelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten November 2018 1 Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts. Syfte med analysen är att
Händelseanalys. Datum: Allvarlig infektion hos nyfödd. November 2016
Datum: 2018-05-02 Händelseanalys Allvarlig infektion hos nyfödd November 2016 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analyserad händelse berör
Händelseanalys. Överdosering av läkemedel
Händelseanalys Överdosering av läkemedel Analysledare: Verksamhet: Närvårdskliniken, Närsjukvården, Region Östergötland Datum: 2019-02-06 Analysnummer: HA0004586 www.regionostergotland.se 1 Sammanfattning
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi. November 2018.
Datum: 2018-11-28 Händelseanalys Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi November 2018 Analysledare: Katarina Waller Tove Lernvall Frida Hansson Region Skåne 1 Sammanfattning Uppdraget var att göra
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera.
Datum: 2018-10-19 Händelseanalys Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missat hjärtinfarkt. Juli 2017
Datum: 2018-12-03 Händelseanalys Missat hjärtinfarkt Juli 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en 58 årig patient som söker till medicinakut med plötsliga, svåra bröst- och buksmärtor som strålar ut i
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Uppföljning av Thacapzolbehandling. Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten
Datum: 2018-11-14 Händelseanalys Uppföljning av Thacapzolbehandling Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten 1 Sammanfattning Multisjuk man som använder läkemedlet Thacapzol för sin hypertyeros.
Händelseanalys. Datum: Tarmskada efter värmebehandling av livmodern. Mars Analysledare:
Datum: 2017-11-021212-05 Händelseanalys Tarmskada efter värmebehandling av livmodern Mars 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget
Händelseanalys. NITHA Händelseanalys nummer Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning.
NITHA Händelseanalys nummer 0002781 Händelseanalys Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning. Februari 2018 Analysledare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning På uppdrag
Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Händelseanalys. Datum: Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled. Oktober 2014.
Datum: 2015-05-11 Händelseanalys Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled Oktober 2014 Analysledare: Elisabeth Segerdahl Neurosjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Datum: Händelseanalys. Aortadissektion-fördröjd diagnos. Februari 2017
Datum: 2017-06-14 Händelseanalys Aortadissektion-fördröjd diagnos Februari 2017 1 Sammanfattning Syftet med utredningen är att kartlägga händelseförloppet då en ung patient drabbas av akut ryggsmärta med
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller
Händelseanalys Malignt melanom - Fördröjd diagnos
Datum: 2018-05-28 Händelseanalys Malignt melanom - Fördröjd diagnos September 2017 Analysledare: Region Västmanland 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera felhändelser och bakomliggande
Händelseanalys. Datum: Oklar diagnostisering av strokepatient på Akutmottagningen. Mars Analysledare:
Datum: 2019-01-30 Händelseanalys Oklar diagnostisering av strokepatient på Akutmottagningen Mars 2018 Analysledare:, Medicinsk informatik och teknik Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Blodtrycksmätning på arm med AV-fistel. Godkänd.
Datum: 2018-09-24 Händelseanalys Blodtrycksmätning på arm med AV-fistel. Godkänd. Verksamhetschef VO Anestesi och intensivvård Analysledare: Anestesi- och Intensivvårdskliniken Stockholms läns landsting
Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017 Analysledare: Barn- och ungdomskliniken Siw Fredriksson Medicinsk teknik Södra Älvsborgs Sjukhus
Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Händelseanalys. Datum:
Datum: 2017-11-23 Händelseanalys Patient som uppträtt aggressivt och hotfullt tas om hand av personal och slagsmål uppstår. I tumultet skadas flera av personalen. Patienten klagar efteråt på ryggsmärtor.
Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord. Oktober 2017
Datum: 2018-07-05 Händelseanalys Självmord Oktober 2017 1 Sammanfattning Händelse där person som haft långvarig kontakt med psykiatrin för självmordshandlingar, svår depression samt alkohol- och beroendeproblematik