Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Utdragen utredningsprocess. Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Utdragen utredningsprocess Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne 1

2 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp, och hitta bakomliggande faktorer, som kan ha påverkat aktörernas val av handläggning som ledde till att utredningsprocessen drog ut på tiden. 74 årig kvinna med metforminbehandlad diabetes och reumatiod artrit uppsöker vård i januari 2017 på grund av flanksmärtor under senaste 3 veckor. På misstanke om uretärsten utreds patienten med datortomografi och cystoskopi. Det hela tolkas som att det funnits en sten som avgått spontant. I tidsrummet 3 april - 20 juni hänvänder patienten sig upprepande gånger för besvär med flanksmärtor, dels till akutmottagningen, dels till urologmottagningen på akutsjukhus 1 och dels på akutsjukhus 2. Det görs ett antal undersökningar men först den 20 juni, när patienten återkommer med smärtor och mörk urin görs urincytologi. Svar på cytologin inkommer den 5 juli och visar maligna celler. När behandlande urolog återkommer efter semester ser hen inte svaret och brev skickas med besked om att ingen ytterligare uppföljning är nödvändig. Den 7 augusti ser behandlande urolog svaret och ringer upp patienten för att informera om det, och om att ny urincytologi ska göras. Den 5 september ringer patienten då hon inte fått svar på sitt prov, som inkom 15 augusti. Vidare utredning visar cancer i njurbäcken och i blåsan. Ytterligare hittas multipla metastaser i lungorna. Patienten remitteras till universitetssjukhuset för palliativ behandling på onkologen. Det finns inga klara rutiner för hantering av provsvar vid läkares ledighet. Den digitala journalen Melior är tungarbetad och svåröverskådlig. Dessutom är den inte kompatibel med röntgensystemet. Ytterligare saknas möjlighet för flaggning vid inkomna svar. Brist på urologer och många deltidsanställningar vanskliggör kontinuiteten och ökar risken för undanträngningseffekter. Läkarna upplever att de har för lite administrativ tid för att hinna med alla inkomna svar och för förberedelse inför patientmötet. Flera ST block inom urologi skulle kunna bättra på bristen som i dag är generell i Sverige. Ett nytt journalsystem förväntas förbättra patientsäkerheten. Hanteringen av inkomna provsvar saknar konsekvens och riktlinjer. Vi rekommenderar att en riskanalys göras och rutiner införas. 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor

4 1 Uppdrag Analysen sker i syfte att i efterhand att följa ett händelseförlopp, och hitta bakomliggande faktorer, som kan ha påverkat aktörernas val av handläggning som ledde till att utredningsprocessen drogs ut på tiden. 1.1 Uppdragsgivare Chefsläkare, Skånevård Kryh, Region Skåne 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Återföringsdatum: Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Viceanalysledare/sjuksköterska Medicinskt sakkunnig/läkare Enhet Skånevård Kryh, Region Skåne Skånevård Kryh, Region Skåne Skånevård Kryh, Region Skåne 3 Metodik Metodiken har utgått ifrån den metod som beskrivs i socialstyrelsens Riskanalys och Händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete. Händelseanalysen bygger på samlat grundårsarksanalys med retrospektiv granskning av patientjournaler. Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från: Journalanteckningar Avvikelserapport 4

5 Intervju med: två urologer en röntgenläkare en sekreterare patienten IVO anmälan från patienten och svar från urologen på akutsjukhus 2. 4 Resultat Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt involverade medarbetare och patient, samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuas samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under metodik 4.1 Händelseförlopp 74 årig kvinna med metforminbehandlad diabetes och reumatiod artrit uppsöker vård i januari Efter ett flertal vårdkontakter och undersökningar och behandlingar ställs i september2017 diagnosen cancer i njurbäcken och blåsa med spridning till lungorna. 26/ årig kvinna med 3 veckors anamnes på smärtattacker i höger sida av buken, inkommer på remiss från vårdcentral till akutmottagningen på akutsjukhus 1. På misstanke om uretärsten beställs datortomografi urografi / Datortomografi av urinvägarna visar 5 mm stor sten och inga hållpunkter tumör. Patienten ordineras Oxynorm och Spasmofen samt ny CT om 4 veckor / Visar uppföljande datortomografi inga nya fynd. 3. 2/ Kommer akut till akutsjukhus 1 då flanksmärtor fortsätter. Här tas kontakt med urolog, som beslutar om ureteroskopisk stenkrossning och patienten anmäls till operation inom 2 veckor / Ureteroskopi med röntgen visar att stenen spontant har avgått. Tid bokas för trådtagning. 5. 3/ Patienten kontaktar urologmottagning, akutsjukhus 1. Har fortfarande smärtor men av annan karaktär. Hänvisas till akutmottagningen då inga tider finns på urologen. På akutmottagningen får patienten 5

6 antibiotika på misstanke om postoperativ urinvägsinfektion samt fortsatt smärtlindring. Ny datortomografi beställs till den 19/ / Datortomografi, med frågeställning ny sten eller postoperativ komplikation, visar ingen vidgning av urinvägarna eller hållpunkter för tumör. 7. 4/ Patienten kommer på remiss från vårdcentral till urologen på akutsjukhus 1, med frågeställning SVF (Specialiserad Vårdförlopp) för urinblåsa på grund av blod i urinen. Ny datortomografi beställs och patienten får tid till urolog 14/ / Datortomografi visat misstänkt förändring i blåsan vid anslutning till höger urinledares inmynning i blåsan samt försenat utsöndring i höger njure och kraftig dilatation av höger njurbäcken. 9. 7/ Patienten står inte ut med sina besvär och anser det omöjligt att vänta till inplanerad tid den 14/6. Hon kontaktar därför SVF koordinator och får tid till urolog på akutsjukhus 2 dagen efter. Det finns inte tider att tillgå på akutsjukhus / Patienten cystoskoperas på akutsjukhus 2 av urolog 1 och undersökningen visar tecken på inflammation och misstanken från datortomografi (12/5) om tumör, kan inte verifieras. Antibiotika sätts in / Urolog 1 tar telefonkontakt med patienten som är besvärsfri. Uppföljning planeras efter 3 månader / Patienten har åter smärtor och mörk urin. Datortomografi med frågeställning sten/förträngning i höger uretär, urinodling och cytologi beställs / Cytologi visar maligna celler. Ansvarig läkare (urolog 1) ser inte detta svar på grund av semester och att ingen annan läkare bevakar inkomna provsvar. Datortomografi från 26/6 visar oregelbundenhet i övre urinledare, övrigt inget anmärkningsvärd / Patienten har ringt för att få svar på samtliga provar. Urolog 2 ringer tillbaka flera gångar men samtalet trycks av. Ny telefontid när urolog 1 är tillbaka efter semester. Brev skickas om telefonkontakt. Det är oklart om urolog 2 har sett cytologisvaret / Urolog 1 försöker ringa patienten men får ingen kontakt. Brev skickas med besked om att ingen ytterligare uppföljning är nödvändig. Urolog 1 har inte sett svaret på urincytologin. Svaret har skrivits 6

7 ut och lagts i en hög av sekreterare och urolog 1 har inte hunnit gå igenom hela högen av provsvar efter sin semester. Det har inte heller skett någon rapportering av svaret från urolog / Urolog 1 ser nu cytologisvaret i högen av provsvar och tar telefonkontakt med patient. Informerar om resultat av undersökningar och att ny urincytologi ska göras. Cytologiprovet utförs den 11/8 och svar på denna inkommer 15/ / Patienter, som ännu inte fått svaret på cytologi nr 2 ringer och efterfrågar detta. Svaret inkom den 15/8, men även denna gång har svaret lagts i en hög av utskrivna provsvar och urolog 1 har ännu inte sett det / Urolog 1 tar fram svaret, ringer upp patienter och informerar om fortsatt utredning med datortomografi och cystoskopi / Datortomografi visar nu en störning i njurbäckenet. Fyndet beskrivs som ett observandum, då liknande fynd ses vid tidigare undersökningar / Patienten cystoskoperas och det tas biopsi från misstänkt tumör i hö njurbäcken samt från urinblåsan / Patienten informeras om cancer i njurbäcken och blåsa med multipla metastaser i lungorna. Hänvisas till universitetssjukhuset för vidare behandling 4/ Patienten är fortsatt i palliativ behandling 4.2 Bakomliggande orsaker Procedurer/rutiner & riktlinjer Bristande rutiner kring hantering av provsvar. Provsvar inkommer i pappersform och dokumenteras i journalen av sekreterare. Svaret läggs även i behandlande läkares inkorg. Sommartid innebär fördröjning i hanteringen av provsvar. Det finns inga klara rutiner för hantering av provsvar vid läkares ledighet. 7

8 Teknik, utrustning & apparatur Den digitala journal Melior är tungarbetad och svåröverskådlig. Dessutom är den inte kompatibel med t.ex. röntgensystemet. Ytterligare saknas möjlighet för flaggning vid inkomna svar. Läkarna upplever att de har för lite administrativ tid för att hinna gå igenom alla inkomna svar och för förberedelse inför patientmötet. Detta till viss del beroende på de tungarbetade systemen. Utbildning & kompetens Brist på urologer och många deltidsanställningar vanskliggör kontinuiteten och engagemanget samt ökar risken för undanträngningseffekter. Kommunikation och information Bristande kommunikation mellan urolog 1 och urolog 2 vad gäller överrapportering vid längre ledighet. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Inga bifynd är gjorda. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Svårt att uppskatta vilka vårdskadekostnader som händelsen genererat. 4.5 Åtgärdsförslag Flera ST block inom urologi skulle kunna bättra på bristen som i dag generell i Sverige. Region Skåne har upphandlat och ska införa Sammanhållen Digital Vårdmiljö, ett nytt journalsystem som förväntas förbättra patientsäkerheten. Detta planeras i bruk Under tiden ser vi fortsatt stora risker med nuvarande system. Hanteringen av inkomna provsvar saknar konsekvens och riktlinjer. Vi rekommenderar att en riskanalys göras och rutiner införas. Rutiner för rapportering vi ledighet bör ses över och tydliga rutiner skapas. Det bör övervägas om urincytologi ska utföras som rutin vid ett långdraget förlopp med smärtor och utan säker diagnos. Flera av de intervjuade personerna har lyft frågan om det var möjligt att redan vid första datortomografi upptäcka cancern i njurbäckenet. Vi har inga hållpunkter för att det skulle förhålla sig så, men ställer ändå frågan om bristande kontinuitet och uppföljning av röntgensvar kan vara del i orsaken till den utdragna utredningsprocessen och rekommenderar därför en riskanalys. 8

9 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 25 För analysteam 29 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 5 SUMMA 59 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Alla föreslagna åtgärder vara adekvata. Definitivt beslut kommer att fattas i samband med möte med berörda verksamhetschefer i september Återkoppling Verksamhetscheferna ansvarar för att återkoppla till berörd klinik/medarbetare och patient/närstående. 6.3 Uppföljning Senast december 2018 kommer ett uppföljningsmöte att hållas. 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå 9

10 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 10