Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1

2 Sammanfattning Händelseanalys har skett efter anmälan från länsverksamhetschef Region Västernorrland. Uppdraget var att utföra händelseanalys av patientens vård i syfte att upptäcka eventuella systembrister som påverkat vårdförloppet och att synliggöra förbättringsutrymmen för att minimera risken för återupprepande. Patient inkom till Sjukhus på grund av svullet knä, feber och CRP stegring. Blev efter läkarbedömning inlagd på avdelning. Antibiotika ordinerades på grund av misstanke om septisk artrit. Operation av knä bedömdes ej som lämpligt. Fallriskbedömning sker och åtgärder för att förebygga fall sattes in. Planerades för utskrivning. Patient blev orolig inför besked om utskrivning och i journal beskrevs patient som förvirrad med tidigare flera fallhändelser i sitt hem. Det görs ingen förnyad bedömning av fallrisk. Patient ramlade obevittnat på avdelningen. Ådrog sig en collumfraktur som senare opererades. Felhändelser har identifierats och bakomliggande orsaker har funnits inom områdena Omgivning & organisation och Procedurer/rutiner & riktlinjer. Som åtgärdsförslag föreslås: Belys och diskutera gällande Regiongemensamma riktlinje Fallprevention samt Sveriges kommuner och landsting (SKL) publikation Fall och fallskador åtgärder för att förebygga, inom alla yrkeskategorier i forum som t.ex arbetsplatsträffar (APT). Skapa förutsättningar för personalförstärkning vid perioder av hög arbetsbelastning. Ta upp händelsen som ett lärande och diskutera fallpreventivt arbete till patienter med kognitiv svikt eller visar symtom på oro och konfusion. 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Riskbedömning Händelser av liknande art Förebyggande åtgärder Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor

4 1 Uppdrag Händelseanalys har skett efter anmälan från länsverksamhetschef Region Västernorrland. Uppdraget var att utföra händelseanalys av patientens vård i syfte att upptäcka eventuella systembrister som påverkat vårdförloppet och att synliggöra förbättringsutrymmen för att minimera risken för återupprepande. Analysen kommer ligga till grund för en eventuell anmälan enligt Lex Maria. 1.1 Uppdragsgivare Länsverksamhetschef Specialistvården Västernorrland Region Västernorrland 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Orsak till sent startdatum: Brist på analysledare 1.3 Återföringsdatum Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Vårdutvecklare/ Sjuksköterska Vice analysledare / Vårdutvecklare / Sjuksköterska Analysteammedlem /Sjuksköterska Enhet Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Specialistvården Västernorrland Analysteammedlem /Sjuksköterska Specialistvården Västernorrland Analysteammedlem /Undersköterska Specialistvården Västernorrland 4

5 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med indirekt/direkt involverad personal - Intervju med expert/sakkunnig - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner - Skriftlig redogörelse från/direkt/indirekt involverad personal, 1 Sjuksköterska och 1 Undersköterska - Skriftlig redogörelse från närstående 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamling Förutsättning Patient inkommer med ambulans till sjukhus pga svullet knä sedan tre dagar. Har feber. I anamnesen Hypertoni. Tid höftop -11. Bor hemma. Ingen hemtjänst. Knä punkteras på Akutmottagningen (AKM). Fallrisk noterad på akutjournalen ca Aktivitet Läggs in pga Artrit vänster knä på avd, ordineras Antibiotika intravenöst. CRP 135. Misstanke om septisk artrit. Ingen Felhändelse Kommentar Vid tillfällen då patienter kommer till avdelningen sen kväll eller natt sker oftast ingen dokumenterad fallriskbedömning. Föreligger fallrisk sätts dock adekvata åtgärder in. Fallriskbedömningen dokumenteras enligt analysteam nästkommande dag. 5

6 ca Aktivitet Operation knä bedöms ej lämpligt. Fallriskbedöms på avd. Bedöms ej helt adekvat, stundtals förvirrad. Fallpreventiva åtgärder sätts in - Larm, halksockor samt sänggrindar uppe vid vila, tillsyn vid mobilisering samt att det bör vara två personal vid förflyttning. Ingen Felhändelse Kommentar Fallriskbedömningen och insatta åtgärder är dokumenterade på eftermiddagen. Enligt analysteam som är väl förtrogna med verksamheten fallriskbedöms patient på morgonen och diskuteras vid så kallad daglig styrning. Fallpreventiva åtgärder sätts in efter behov. Överrapportering sker muntligen. Dokumentationen görs ofta senare på dagen då arbetsbelastningen oftast är lägre förmiddag Aktivitet Planeras att få injektion Kortison samt knätappas på mottagning sedan eventuellt utskrivning till hemmet. Antibiotikabehandling avslutas. Patient upplever oro är stressad inför utskrivning. Det framkommer att patient ramlat flera gånger senaste tiden/ året i sitt hem. Felhändelse Ingen förnyad fallriskbedömning. Ställningstagande till vak eller extra tillsyn saknas ca Aktivitet Patient orolig och kliver upp själv flera gånger. Personal hjälpt patient till säng. Kliver sedan upp själv och ramlar utanför toaletten. Oklart händelseförlopp. Patient var uppegående ensam, utan rullator. RTG remiss skrivs. Basaocervikal collumfraktur konstateras och patient anmäls för operation. Felhändelse. Ingen förnyad fallriskbedömning. Ställningstagande till vak eller extra tillsyn saknas. 6

7 Händelsens utfall Collumfraktur efter fall Opereras nästkommande dag. Utskrivs till hemmet Slutsats Händelseanalysen har funnit bakomliggande orsaker till händelsens utfall. Fallhändelsen bedöms vara sannolikt undvikbar. Patienten bedöms därför ha drabbats av vårdskada. 4.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Kommunikation & information, Teknik, utrustning & apparatur och Utbildning & kompetens. Omgivning & organisation Bakomliggande orsak: Hög arbetsbelastning och underbemanning r/t arbetsbördan ledde till att fallpreventivt arbete nedprioriterades. Enligt redogörelser var det en hög arbetsbelastning på avdelningen. Personalen upplevde mycket stress. Många patienter var dementa som krävde tillsyn. Enligt analysteam är avdelningen vanligtvis snabb med att sätta in vak eller extra tillsyn vid behov. I det aktuella fallet var det som tidigare påpekats en hög arbetsbelastning och patienten i fråga var efter planerat mottagningsbesök utskrivningsklar. Detta skulle kunna vara en del i orsaken till varför förnyad fallriskbedömning inte utfördes och att nya fallpreventiva åtgärder inte sattes in. Procedurer/rutiner & riktlinjer Bakomliggande orsak: Låg följsamhet till rådande riktlinjer gällande fallpreventivt arbete när patientens tillstånd förändrats som i detta fall; tillkomst av oro och ökad konfusion. I gällande skriftliga Regiongemensamma riktlinje Fallprevention skall förnyad bedömning avseende fallrisk göras vid/om patientens hälsotillstånd försämras samt vid förvirrings-och orostillstånd. Det är oklart varför förnyad bedömning inte gjordes. Hos avdelningspersonalen finns en medvetenhet att patienter med kognitiv svikt kan behöva extra tillsyn och behovsanpassad omvårdnad men trots detta sattes anpassade fallpreventiva åtgärder inte in. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Det framgår i analysarbetet att fallriskbedömningar sällan dokumenteras jourtid utan utförs nästkommande dag. Muntliga rapporter sker vid så kallad daglig styrning. Fallriskbedömning och insatta fallpreventiva åtgärder dokumenteras sedan när tid finnes. Det finns risker med detta arbetssätt. Dokumentationen kan glömmas bort och informationsöverföring blir bristande. 7

8 4.1 Riskbedömning Rapporterande avdelning hade 2017, 1225 vårdtillfällen och 26 fallhändelser under denna period. Avdelningen vårdar patienter som behöver fortsatt omvårdnad efter akuta operationer på rörelseapparaten eller planerade operationer såsom knä- och höftledsproteser. Sannolikheten för att det ska inträffa igen kan inte uteslutas men betecknas som liten. Allvaret i händelsen betecknas som betydande mot bakgrund av att fallskadan ledde till kirurgiskt ingrepp och förlängd vårdtid. En sammanvägd bedömning av risken för en enskild patient att råka ut för liknande händelse baserat på sannolikhet för återupprepande och allvarlighetsgrad betecknas som mycket liten och torde ha förutsättning för att ytterligare minska vid genomförande av föreslagna åtgärder. 4.2 Händelser av liknande art Liknande händelser har rapporterats tidigare vid enheten. Senast en fallhändelse ledde till händelseanalys och lex Maria var Åtgärder i form av fallpreventivt arbete sattes då in. De flesta avvikelser rörande fallhändelser utreds av enheten själva och är uteslutande av lindrigare allvarlighetsgrad. 4.3 Förebyggande åtgärder Förslag på förebyggande åtgärder utifrån händelseanalysen och verksamhetschefens kommentarer inklusive dennes åtgärdsplan återfinns under punkterna 4.5, 6 samt i bilaga Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Merkostnad är beräknad utifrån att planerad utskrivning skulle ske den 9/5, en förlängd vårdtid på 12 dagar. Förutom ekonomisk merkostnad innebar fallhändelsen ett fysiskt och psykiskt lidande som inte går att mäta i pengar. Merkostnad beräknas till kr. 4.5 Åtgärdsförslag Åtgärdsförslag utifrån bakomliggande orsaker till händelsens utfall: Belys och diskutera gällande Region Västernorrlands riktlinje Fallprevention samt Sveriges kommuner och landsting (SKL) handbok Fall och fallskador åtgärder för att förebygga, inom alla yrkeskategorier och förslagsvis i forum som t.ex arbetsplatsträffar (APT). Skapa förutsättningar för personalförstärkning vid perioder av hög arbetsbelastning. Ta upp händelsen som ett lärande och diskutera fallpreventivt arbete till patienter med kognitiv svikt eller visar symtom på oro och konfusion. 8

9 Åtgärdsförslag bifynd: På avdelningen diskutera och utarbeta en förbättrad arbetsprocess angående dokumentation av fallrisk och insatta åtgärder. Utvärdering av insatta åtgärder kan förslagsvis göras med hjälp av avvikelsesystemet eller journalgranskning. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 11 För analysteam 8,5 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 0 SUMMA 19,5 9

10 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Händelsen är upptagen som lärande vid APT och rutiner har ändrats så att dokumentation görs i anslutning till fallriskbedömning oavsett vilken tidpunkt på dygnet den utförs. Vid daglig styrning på vårdavdelning omfördelas befintliga resurser om behov så finns. Om behoven överstiger tillgången på personal görs försök till att få in extra personal vilket inte alltid är enkelt. 6.2 Återkoppling Händelsen är återförd till vårdavdelningen och patienten/anhöriga kommer också informeras om händelseanalysen och dess utfall. 6.3 Uppföljning Uppföljning kommer ske via avvikelsesystemet och det sker kontinuerligt. 10

11 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Septisk artrit Konfusion Basaocervikal collumfraktur Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Bakterieinfektion i en led Tillstånd av förvirringssymtom En typ av fraktur lårbenshals. 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan 11