Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
|
|
- Britt-Marie Fredriksson
- för 4 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Datum: Händelseanalys Intravenös järninfusion administreras till patient med känd, misstänkt överkänslighet. April 2018 Analysledare: & Gun Kullgren Region Västmanland 1
2 Sammanfattning Händelseanalysen initierades för att kartlägga händelseförloppet samt identifiera bakomliggande orsaker till varför parenteralt järn ordinerades och administrerades till en patient med känd misstänkt överkänslighet för läkemedlet. I uppdraget ingår också att föreslå åtgärder som förhindrar en upprepning. Ärendet rör en överviktsopererad patient som utvecklar anemi. Patienten ordineras iv järnbehandling pga. detta. Vårdcentralen önskar att administreringen av järninfusionen skall ske på sjukhus eftersom patienten några år tidigare har reagerat på iv järninfusion. Remiss skickas. Patienten tas inte omhand på sjukhuset eftersom nytt direktiv i regionen tydliggör att den enhet som ordinerar parenteralt järn också skall administrera det. Tidigare administrerades alltid parenteralt järn på sjukhus. Bedömningen är också att behandlingen kan ske på vårdcentralen om patienten premedicineras med kortison och antihistamin en timme innan. Detta mot bakgrund av att den tidigare beskrivna reaktionen var mycket lindrig. Patienten premedicineras och får administreringen av iv järn på vårdcentralen. I samband med infusionen uppkommer en reaktion i form av klåda. Antihistaminbehandling ordineras därför för tre dagar framåt. Under natten, flera timmar efter administreringen då patienten är i hemmet, beskriver patienten: ont i magen, ont i bröstet, ont under fötterna, krypningar i benen, klåda och frossa. Dagen efter återstår endast klåda. Beslutas efter detta att patienten inte skall ha parenteralt järn och perorala preparat provas. Patienten reagerar även på dessa. Plan finns nu för test av nytt järnpreparat, tablettbehandling med första dosintag i sjukhusmiljö under övervakning. Utredningen har påvisat att patienten inte har ätit peroralt järn i den omfattning som behandlare uppfattat varför remissen med förfrågan om parenteralt järn innehåller felaktiga uppgifter. Kommunikationen har brustit mellan patient och läkare. Det finns också brister i inhämtandet av journaluppgifter där patientens järnintag beskrivs olika. Det saknas också uppgifter i gällande instruktion om hur/var patienter som tidigare reagerat på parenteralt järn skall tas om hand. Utredningen föreslår förtydliganden och ökad följsamhet till instruktioner samt att patienters delaktighet i vård och behandling ökar så att en god och säker vård kan ges. Om patienten tagits omhand med regelbundna besök och kontroller av blodprovsvärden, förskrivning av nödvändiga läkemedel enligt gällande instruktion samt kontroll av kompliance till läkemedelsbehandling hade sannolikt inte frågeställningen om iv järnbehandling varit aktuell. Patientdelaktighet är en viktig barriär mot uppkomst av vårdskada. Bristen på helhetssyn och patientmedverkan i aktuellt ärende innebär att patienten utsatts för risk för vårdskada och ett onödigt psykiskt lidande. 2
3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Konklusion Tidsåtgång Verksamheternas kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor
4 1 Uppdrag Händelseanalysen initierades för att kartlägga händelseförloppet samt identifiera bakomliggande orsaker till varför parenteralt järn ordinerades och administrerades till en patient med känd misstänkt överkänslighet för läkemedlet. I uppdraget ingår också att föreslå åtgärder som förhindrar en upprepning. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef för Medicinklinik Västmanlands sjukhus länsdelssjukhus Region Västmanland 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Deltagare i analysteam På grund av ärendets karaktär har analysledarna avstått från att arbeta med ett sammansatt team. Följande personer genomförde analysen. Roll / titel Analysledare & Vice analysledare Enhet Region Västmanland 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från: Avvikelserapport Journalhandlingar Intervju med direkt/indirekt involverad personal, ÖL internmedicin, ST läkare allmänmedicin, Distriktsläkare, Enhets Chef vårdcentral Intervju med sakkunnig, ÖL inom hematologi, Distriktsläkare Intervju med patient Riktlinjer/rutiner 4
5 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamling. Den grafiska presentationen (Bil. 1) ligger till grund för texten nedan Utredningen rör en Patient i 30-årsåldern som för några år sedan genomgick en överviktsoperation (gastric bypass). Efter operationen äter patienten järntabletter (Duroferon) men utvecklar ändå anemi. Det genomförs en gastroskopi men någon blödningskälla finns inte varför intravenöst järn (Monofer), 2 doser ordineras som behandling för anemin. Dos 1 administreras på medicinmottagning på sjukhus och patienten går hem strax efter avslutad behandling. Samma kväll söker patienten på akutmottagningen pga. brännande känsla och klåda. Vid läkarundersökning finns inga problem med luftvägar, inga utslag. Erhåller kortison och antihistamin. Symtomen bedöms som allergisk reaktion orsakat av Monofer. Beslutas att dos 2 inte ska ges. Blodprov visar även att B-Hb är 117 och att järnstatus är inom referensområdet. Journalförs att om stark indikation för iv-järn föreligger i framtiden ska man överväga förbehandling med kortison och antihistamin. Varning för preparatet skapas i den digitala journalens uppmärksamhetssignal till mars 2018 Under tidsperioden undersöks och utreds patienten på vårdcentral och sjukhus vid flera tillfällen för olika besvär så som: led- och muskelsmärta, huvudvärk, sömnsvårigheter, svullna ben. Duroferontabletter förskrivs för 3 månader 2017, pga. ledsmärtor som bedöms förvärras av patientens lindriga järnbrist. Kallas 2 gånger till Medicinmottagningen för koloskopi med anledning av anemiutredning, men patienten uteblir Patienten söker på vårdcentralen pga. blå läppar och besvär med huvudvärk. Träffar Distriktsläkare 1. Det journalförs att patienten sedan järninfusionen 2014 inte har tagit några järntabletter. Ordineras vid detta besök blodprover avseende Hb, järnnivåer mm för att efter inkomna svar bedöma och planera ST-läkare ringer patienten angående provsvar som visar järnbristanemi, B-Hb 114, S-Ferritin 4, S-järn 4. Det anges i journalanteckningen att patienten tar mg järn/dag, och trots detta har järnbristanemi. Remiss skickas till Medicinmottagningen för ställningstagande och administrering av parenteralt järn eftersom patienten tidigare reagerat på iv järn. Felhändelse: Remissen med förfrågan om administrering av i.v. järn innehåller felaktiga uppgifter om patientens järnintag. Orsaken till missuppfattningen har inte gått att utreda men sannolikt har inte anamnesen vid samtalet med patienten varit fullständig samt att kontroll av tidigare journaluppgifter avseende textjournal och receptförskrivning har brustit. Utredningen kan konstatera att journalanteckningarna från de på varandra följande patientkontakterna skiljer sig vad gäller patientens intag av peroralt järn. 5
6 ÖL 1 vid Medicinmottagningen på sjukhuset (remissbedömare) bedömer att administreringen av parenteralt järn kan ombesörjas på vårdcentralen, utifrån senaste riktlinje. ST läkaren ringer ÖL 1 för diskussion och får rekommendation att premedicinera patienten med kortison och antihistamin. Läkemedlet Ferinject för infusion rekvireras och ordineras till patienten på vårdcentralen. Felhändelse: 1.Paienten tas inte omhand av Medicinmottagningen 2. Vårdcentralen tar på sig uppgiften. Anledningen till att Medicinmottagningen inte tar sig an administreringen beror på att gällande direktiv anger att den enhet som ordinerar parenteralt järn också ombesörjer administreringen av detsamma samt att den reaktion som patienten haft var av mycket lindrig art och uppkom inte i direkt anslutning till infusionen utan timmar senare. Biverkningar förekommer inte allt för sällan i samband med iv behandling med järn. Vårdcentralen tar på sig uppgiften att administrera infusionen efter att ha premedicinerat patienten utifrån rekommendation från ÖL 1. Det framkommer i analysen att det råder olika uppfattning om var en patient som denna skall tas omhand. Dokumentet intravenöst järn på vårdcentral tydliggör att infusionen skall administreras på den enhet den ordinerats men saknar direktiv för hur patienter med tidigare reaktion skall omhändertas Infusion Ferinject administreras iv på vårdcentralen, premedicinering med kortison och antihistamin ges 60 minuter innan. Under infusionen uppstår klåda som kvarstår. Pat går hem en timme efter avslutad infusion. Får antihistamin med sig hem för 3 dagar enligt ordination av Distriktsläkare 2. Dos två av Ferinject planeras inom en vecka ca kl.08 Patienten ringer till vårdcentralen och beskriver att hen under natten haft ont i magen, ont i bröstet, ont under fötterna, krypningar i benen, klåda och frossa. Patienten mår på morgonen bra men klådan kvarstår. Distriktsläkare 2 beslutar att nästa dos Ferinject inte ska ges på vårdcentralen. Remiss skickas till Medmottotagningen med begäran om att i.v. järn ska administreras där Patienten kommer på läkarbesök på vårdcentralen till Distriktsläkare 3 pga. trötthet, konstig känsla i kroppen och klåda. Konstateras att patienten har ett gott allmäntillstånd men patienten önskar hjälp. Läkaren skickar patienten med remiss till Medicinakuten pga. allergisk reaktion. På Medicin-akuten är patienten opåverkad men har kvarstående klåda. Antihistaminbehandlingen förlängs. Läkaren ordinerar Tablett Niferex (järntabletter) som patienten inte provat tidigare. Uppföljning av denna behandling hänvisas till vårdcentralen ÖL 2 vid Medicinmottagningen avråder från ytterligare försök med iv behandling med järn pga. allergisk reaktion. Annat per oralt preparat har prövats. Pat har reagerat även på detta. Planeras för ett test av ytterligare annat peroralt järn i sjukhusmiljö finns enligt journalanteckning. De brister i kommunikation/omhändertagande och beslut om behandling innebär att patienten utsattes för risk för vårdskada. 6
7 4.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Omgivning & organisation, Teknik, utrustning & apparatur och Utbildning & kompetens. Kommunikation & information Brister i inhämtande av journaluppgifter avseende aktuella journalanteckningar och kontroll av receptförskrivning samt sannolikt otydlig kommunikation mellan patient, läkare avseende aktuellt läkemedelsintag. Procedurer/rutiner & riktlinjer I instruktion "Intravenöst järn på vårdcentral" anges att den enhet som ordinerar även har ansvar för administreringen. Instruktionen saknar direktiv för hur/var patienter med känd tidigare misstänkt allergisk reaktion ska omhändertas 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Beskrivningen nedan har inte direkt bidragit till händelsens utfall men kan innebära en risk i verksamheten. Det har framkommit att infusion av iv järn (Ferinject) som administrerades på vårdcentralen inte signerats i utdelningsvyn i Cosmic läkemedelsmodul på aktuell vårdcentral. Den givna dosen har endast dokumenterats i textjournalen. Dokument Läkemedelsflöden för primärvård i Cosmic R8.1 beskriver att läkemedel som administreras skall signeras. Det finns dock vissa undantag och beskrivningen är inte helt tydlig. Utredningen föreslår därför ett förtydligande gällande detta i instruktionen samt spridning/implementering i verksamheterna så att en god och säker vård kan erhållas avseende administrering av läkemedel i primärvården. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Vårdskadekostnader har inte beräknats. Om patienten hade tagits omhand utifrån ett helhetsperspektiv gällande sina besvär och dess orsaker hade sannolikt ett antal besök inte varit aktuella. 4.5 Åtgärdsförslag Lägg till i dokument: ("Intravenöst järn på vårdcentral") var och hur patienter som reagerat på iv järn skall tas om hand om iv järn ska ges igen Säkerställ att behandlare tar del av tidigare journalanteckningar inkluderat aktuell läkemedelslista samt receptförskrivning så att resonemang med patient kan ske utifrån en helhetsbild så rätt beslut fattas. Säkerställ att patienter med livslångt behov av uppföljning, provtagning och receptförskrivning, omhändertas enligt dok: 9678 ("Uppföljning på vårdcentral efter överviktsoperation med gastric bypass"), så att patientens delaktighet i vården stärks. Fast vårdkontakt? Följ upp med journalgranskning. 7
8 5 Konklusion Analysledarna anser att syftet med utredningen har uppfyllts. Felhändelser har identifierats och åtgärder som kan förhindra en upprepning har föreslagits mot dess bakomliggande orsaker. Utredningen har påvisat brister i kommunikation/omhändertagande och beslut om behandling gällande denna patient. De styrdokument som finns gällande gastric bypass opererade patienter reglerar vad som bör göras och hur ofta, men inte hur det skall gå till i praktiken. Stort ansvar läggs på patienten att tillse att uppföljning sker, vilket inte alltid fungerar. Vården bör i vissa fall fundera på alternativa lösningar anpassat till individ för att säkerställa en god och säker vård. Det är reglerat vad som gäller då parenteralt järn behöver ges till en patient i primärvården men inte hur det skall gå till då avvikelser förekommer som t.ex. allergisk reaktion. Om patienten tagits omhand med regelbundna besök och kontroller av blodprovsvärden, förskrivning av nödvändiga läkemedel och kontroll av kompliance till läkemedelsbehandling hade sannolikt inte frågeställningen om iv järnbehandling varit aktuell. Patientdelaktighet är en viktig barriär mot uppkomst av vårdskada. Bristen på helhetssyn och patientmedverkan i aktuellt ärende innebär att patienten utsatts för risk för vårdskada och ett onödigt psykiskt lidande. 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 94 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 6 SUMMA 100 8
9 7 Verksamheternas kommentarer 7.1 Åtgärder Vårdcentralen Åtgärdsförlaget: Säkerställ att behandlare tar del av tidigare journalanteckningar inkluderat aktuell läkemedelslista samt receptförskrivning så att resonemang med patient kan ske utifrån en helhetsbild så rätt beslut fattas kommer att vidtas. Detta tas upp och diskuteras på läkarmöten. Åtgärdsförslag: Säkerställ att patienter med livslångt behov av uppföljning, provtagning och receptförskrivning, omhändertas enligt dok: 9678 ("Uppföljning på vårdcentral efter överviktsoperation med gastric bypass"), så att patientens delaktighet i vården stärks Detta kommer att vidtas på sådant sätt att dessa patienter sätts på s.k. bevakningslista, men patienten ombeds själv årligen att kontakta vc för att boka läkarbesök. Åtgärdsförslag Säkerställ följsamhet till instruktion avseende signering av LM på vårdcentral kommer att vidtas, läkare måste ordinera läkemedlet i läkemedelsmodulen så sjuksköterskan administrerar och signerar i utdelningsvyn. Sjuksköterska får ej ge läkemedlet om inte läkare först ordinerat i läkemedelsmodulen. Medicinklinik Från medicinkliniken på länsdelssjukhuset kan vi inte se några åtgärder som vi specifikt kan vidta annat än att följa de regionsövergripande dokument som kommer att uppdateras enligt handlingsplanen Chefläkare Befintlig instruktion Intravenöst järn på vårdcentral kommer att uppdateras så att information om på vilken vårdnivå, var och hur patienter som tidigare reagerat på iv järn skall tas om hand om iv järn måste ges. Vid tidigare intolerans/överkänslighet skall sådan behandling om nödvändig ges på sjukhus. Befintlig instruktion Läkemedelsflöden för Primärvård i COSMIC R8.1 kommer att förtydligas avseende signering av läkemedel på vårdcentral. Sedan instruktionen upprättades har tillkommit i primärvården rekvisition av läkemedel bl.a. Ferinjekt som ges som infusion och således inte längre recept-förskrives. 7.2 Återkoppling Vårdcentralen Händelseanalysen tas upp på APT samt vid läkar- och sjuksköterske-möten. Verksamhetschef kontaktar patienten och informerar vad som framkommit i händelseanalysen och vilka åtgärder som är planerade. Verksamhetschef har kontaktat och informerat berörd patient Chefläkare Information kommer att ges till samtliga vårdgivare i Primärvården vid Vårdvalsrådet Uppföljning Vårdcentralen Uppföljning sker vid uppföljningsmöte Mars Chefläkare Uppföljning kommer att ske vid Patientsäkerhetsdialogerna på vårdcentralerna hösten
10 8 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader VC ÖL Med mott Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Vårdcentral Överläkare Medicinmottagning 9 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan 10
Händelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Temporärt personnummer i manuell remiss. Februari 2018.
Datum: 2018-11-13 Händelseanalys Temporärt personnummer i manuell remiss Februari 2018 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag: Att analysera händelseförloppet kring det
Läs merHändelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs merHändelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018
Datum: 2018-05-17 Händelseanalys Självmord (specialistpsykiatrin i samverkan med kommunens socialtjänst) Mars 2018 1 Sammanfattning Uppdrag att genomföra Händelseanalys i syfte att se om något i vårdkedjan
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merDatum: Händelseanalys. Misstänkt sepsis. Oktober Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Misstänkt sepsis Oktober 2017 Analysledare: Område 6 Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera orsaker
Läs merHändelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlidit i självmord. November Analysledare:
Datum: 2018-07-02 Händelseanalys Patient avlidit i självmord November 2017 Analysledare: Utvecklingsenheten Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte: Syftet med analysen är att
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merDatum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter. Februari 2018.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Upprepade nutrition och sväljningssvårigheter Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys. Datum: Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi. November Analysledare:
Datum: 2018-03-02 Händelseanalys Hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi November 2017 Analysledare: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2018-01-25 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit)
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Fördröjd behandling av akut inflammation i bihålan i silbenet (ethmoidit) Mars 2018 1 Sammanfattning Pat med misstänkt ethmoidit, en akut synhotande åkomma. Inkom akutmottagningen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Oväntat dödsfall vårdavdelning
Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1 Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten
Läs merHändelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet
Händelseanalys Patient bedöms på akuten, avlider i hemmet 1 Sammanfattning Syftet med denna händelseanalys är att utreda en internt anmäld vårdavvikelse för att klargöra om det har uppstått en vårdskada,
Läs merDatum: Händelseanalys. Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober Christina Furhammar
Datum: 2017-10-18 Händelseanalys Skriven koloskopiremiss som inte har skrivits ut och skickats till mottagning. Oktober 2016 Analysledare: Enhet för vårdadministrativ service Södra Älvsborgs Sjukhus Västra
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-04-25 Händelseanalys Patient som efter fall i stentrappa får en axelfraktur och multipla revbensfrakturer vilka gav upphov till pneumo/hemotorax. Revbensfrakturerna och pneumo/hemotorax missas
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare:
Datum: 2016-12-12 Händelseanalys Patient avlider i sitt hem efter att ha skrivits hem från akutmottagning. Analysledare: Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. För hög dos Dalacin. Juli Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys För hög dos Dalacin Juli 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på barnavdelningen. Fem gånger för hög dos antibiotika ges till spädbarn. Läkare ordinerar
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad diagnos vid DT Hjärna. Oktober 2017
Datum: 2018-10-17 Händelseanalys Missad diagnos vid DT Hjärna Oktober 2017 Analysledare: Sjuksköterska i Verksamhetsstöd Röntgensjuksköterska Bild och Funktionsmedicin 1 Sammanfattning Uppdraget består
Läs merHändelseanalys. Datum: Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri. Juni 2017
Datum: 2018-01-17 Händelseanalys Suicid i nära anslutning till kontakt med mobila teamet psykiatri Juni 2017 Analysledare: Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning En patient med många
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Knäoperation med kontraindikationer. Februari Analysledare: Region Skåne
Datum: 2018-09-05 Händelseanalys Knäoperation med kontraindikationer Februari 2017 Analysledare: Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merHändelseanalys. Försenad handläggning av barn med transposition. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Försenad handläggning av barn med transposition December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Fullgånget barn föds klockan 06 samma morgon händelsen
Läs merDatum: Händelseanalys. Barn med myocardit. November Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-03-23 Händelseanalys Barn med myocardit November 2017 Analysledare: Område I NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syfte och uppdrag med analysen är att identifiera eventuella
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Felaktig undersökning av förträngning i halskärl. Februari 2017.
Datum: 2018-05-16 Händelseanalys Felaktig undersökning av förträngning i halskärl Februari 2017 Analysledare: AR MB Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Epidural tumörväxt. Februari Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-01-16 Händelseanalys Epidural tumörväxt Februari 2019 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gällande händelseanalys gavs av verksamhetschef till verksamhetsutvecklare.
Läs merHändelseanalys Suicidförsök tåg
Datum: 2018-06-11. Händelseanalys Suicidförsök tåg December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av Verksamhetschef inom Vuxenpsykiatriska slutenvårdskliniken,
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj Analysledare: Hälso- och sjukvård
Datum: 2018-06-11 Händelseanalys Fall på avdelning. Collumfraktur. Maj 2017 Analysledare: Hälso- och sjukvård Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet Region Västernorrland 1 Sammanfattning Händelseanalys
Läs merDatum: Händelseanalys. Självmord från öppenvården. Februari Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-24 Händelseanalys Självmord från öppenvården Februari 2017 Analysledare: Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget är att göra en händelseanalys för att
Läs merHändelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI
Datum: 2016-02-12 Händelseanalys Utredning av eventuellt fördröjning av beslut för PCI September 2013 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att i utreda händelsen och konsekvenser av denna Patienten
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-11-15 Händelseanalys Att utreda orsak till att patienten kunde falla ur säng trots grindar och lågt läge på sängen. Maj 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område 6 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Händelseanalys. Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24. Mars 2018
Datum: 2018-09-12 AV-318966 Händelseanalys Igångsättning av patient med IUFD i grav vecka 24 Mars 2018 1 Sammanfattning Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras.
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-08-21 Händelseanalys Patient som blir opererad (klyvning av bindvävshinnan) i underbenet på grund av tryckskada. Juni 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2018-06-28 Händelseanalys Utlokaliserad kirurgpatient med buksmärta faller och ådrar sig höftfraktur på vårdavdelning September 2017 Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag för genomförande
Läs merHändelseanalys. Överdosering av läkemedel
Händelseanalys Överdosering av läkemedel Analysledare: Verksamhet: Närvårdskliniken, Närsjukvården, Region Östergötland Datum: 2019-02-06 Analysnummer: HA0004586 www.regionostergotland.se 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd. September 2018
Datum: 2019-01-24 Händelseanalys Fördröjd diagnos av akut förvirringstillstånd September 2018 1 Sammanfattning Patient som kom till hälsocentral pga. akut oklart förvirringstillstånd med hjälp av socialsekreterare
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Lungemboli, missad diagnos. Augusti Analysledare: Region Västmanland
Datum: 2018-12-04 Händelseanalys Lungemboli, missad diagnos Augusti 2018 Analysledare: Region Västmanland 1 Sammanfattning Händelseanalysen initierades med syfte att identifiera eventuella felhändelser
Läs merHändelseanalys Patient med basilaristrombos
Datum: 2018-11-23. Händelseanalys Patient med basilaristrombos November 2018 Analysledare, Område Thorax, kärl och diagnostik, Region Örebro län Vice analysledare, Område medicin och rehabilitering, Region
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: influensapatient ortopeden. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-12 Händelseanalys influensapatient ortopeden Mars 2019 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Kalmar Län 1 Sammanfattning En händelseanalys initieras
Läs merDatum: Händelseanalys. Dödsfall efter njurstensoperation. Juli Analysledare: Verksamhetsutvecklare. Västra Götalandsregionen
Datum: 2017-11-21 Händelseanalys Dödsfall efter njurstensoperation Juli 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Patient söker för buksmärta på akutmottagning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig blodtransfusion. April Analysledare:
Datum: 2018-08-20 Händelseanalys Felaktig blodtransfusion April 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Gravid kvinna inkommer med blödning som leder till behov av urakut kejsarsnitt. Undersköterska ombeds
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Uppföljning av Thacapzolbehandling. Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten
Datum: 2018-11-14 Händelseanalys Uppföljning av Thacapzolbehandling Analysledare: Lena Andersson Region Norrbotten 1 Sammanfattning Multisjuk man som använder läkemedlet Thacapzol för sin hypertyeros.
Läs merHändelseanalys. Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation. Datum: November 2017
Datum: 2018-03-15 Händelseanalys Blåsperforation vid TVT-operation med postoperativ komplikation November 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Felaktig administration av läkemedel. Februari 2019
Datum: 2019-03-08 Händelseanalys Felaktig administration av läkemedel Februari 2019 1 Sammanfattning Uppdrag från verksamhetschef Iréne Hoglert med syfte att utreda hur patienten fick fel läkemedel. Händelsen;
Läs merHändelseanalys Stroke
HA0001339 Datum: 2014-10-23 Händelseanalys Stroke Juli 2014 Analysledare: 1 Västra Götalandsregionen Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef på infektionskliniken har en händelseanalys genomförts.
Läs merHändelseanalys Dödsfall till följd av läkemedelsintoxikation
Datum: 2017-12-11 Händelseanalys Dödsfall till följd av läkemedelsintoxikation Januari 2017 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att kartlägga händelseförloppet i samband med att en patient
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:
Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient
Läs merHändelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus
Händelseanalys Fördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocephalus 1 Sammanfattning Patient kommer till akutmottagningen (sjukhus B, ansvarig för denna händelseanalys) på grund av huvudvärk.
Läs merHändelseanalys. Patient avlider på operation i samband med gastroskopi
Händelseanalys Patient avlider på operation i samband med gastroskopi 1 Sammanfattning Patient som söker vård med anledning av smärta i övre högra delen av buken. Hen uppgav gallstensbesvär sen många år
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missad hypoglykemi. April Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne
Datum: 2018-08-30 Händelseanalys Missad hypoglykemi April 2018 Analysledare: Ulla-Britt Andersson Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen har gjorts på uppdrag av chefläkaren och i syfte att i efterhand
Läs merHändelseanalys. Analysledare: Västra Götalandsregionen
Händelseanalys Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag att göra en händelseanalys har givits av verksamhetschefen i syfte att identifiera orsaker som kan ha bidragit till händelsen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Missad uppföljning av blåscancerkontroll. Januari 2019.
Datum: 2019-05-24 Händelseanalys Missad uppföljning av blåscancerkontroll Januari 2019 Analysledare:, verksamhetsutvecklare Urologiska kliniken Vo Specialistvård Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
Läs merMall för slutrapport för händelseanalyser
Datum: 2017-10-19 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum:
Datum: 2019-07-02 Händelseanalys Patient med metastaserad cancersjukdom som ådrog sig en femurfraktur vid förflyttning från operationsbord till rullstol. April 2019 Analysledare: Sjukhusledning/Kvalitet
Läs merHändelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Preliminärrapport. Händelseanalys. Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel
Datum: 2018-07-03 Preliminärrapport Händelseanalys Händelseanalys sen upptäckt av cancer i bukspottkörtel December 2017 1 Sammanfattning Händelseanalysen, som är verksamhetsöverskridande, omfattar en utredning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling. April Analysledare:
Datum: 2018-04-24 Händelseanalys Fördröjd behandling April 2012 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för
Läs merHändelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten
Händelseanalys Patientens hjärtinfarkt uppmärksammas inte vid första vårdkontakten November 2018 1 Sammanfattning På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts. Syfte med analysen är att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande.
Datum: 2018-08-31 Händelseanalys Patienten hänger sig i bälte, brister i anslutande HLR utförande Oktober 2017 Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen avser en äldre patient
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk. November 2017.
Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Utdragen utredningsprocess. Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne
Datum: 2018-06-08 Händelseanalys Utdragen utredningsprocess Analysledare: Ytte Hjert Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa ett händelseförlopp, och hitta
Läs merHändelseanalys. Datum: Allvarlig infektion hos nyfödd. November 2016
Datum: 2018-05-02 Händelseanalys Allvarlig infektion hos nyfödd November 2016 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analyserad händelse berör
Läs merDatum: Händelseanalys. Aortadissektion-fördröjd diagnos. Februari 2017
Datum: 2017-06-14 Händelseanalys Aortadissektion-fördröjd diagnos Februari 2017 1 Sammanfattning Syftet med utredningen är att kartlägga händelseförloppet då en ung patient drabbas av akut ryggsmärta med
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Försenad diagnos av högriskcancer. Mars Analysledare:
Datum: 2019-04-29 Händelseanalys Försenad diagnos av högriskcancer Mars 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning Patient som sökt för 3 veckors postmenopausblödning (se ordförklaring). Undersöktes vid gynekologiskmottagning
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi. November 2018.
Datum: 2018-11-28 Händelseanalys Fördröjd behandling av magnesium vid eklampsi November 2018 Analysledare: Katarina Waller Tove Lernvall Frida Hansson Region Skåne 1 Sammanfattning Uppdraget var att göra
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Missat hjärtinfarkt. Juli 2017
Datum: 2018-12-03 Händelseanalys Missat hjärtinfarkt Juli 2017 1 Sammanfattning Analysen avser en 58 årig patient som söker till medicinakut med plötsliga, svåra bröst- och buksmärtor som strålar ut i
Läs merHändelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys För högt bilirubinvärde (hyperbilirubinemi) vid återbesök BB-vård i Hemmet Maj 2018 Analysledare: 1 Sammanfattning 5 dygn gammalt barn kommer för kontroll på BBVIH (BB-Vård
Läs merDatum: Händelseanalys. Hjärnblödning efter insättning av NOAK. November Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2019-02-26 Händelseanalys Hjärnblödning efter insättning av NOAK November 2018 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Sammanfattning Uppdrag att genomföra händelseanalys gavs av verksamhetschef. Orsaken
Läs merHändelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera.
Datum: 2018-10-19 Händelseanalys Hjärnblödning hos patient som sökt vård på akutmottagning x flera Februari 2018 Analysledare: Länssjukhuset i Kalmar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Landstinget i Kalmar
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider. Maj 2018.
Datum: 2018-09-06 Händelseanalys Prematur tvillingfödsel där ena barnet avlider Maj 2018 Analysledare: Jonas Sandberg Verksamhetsutvecklare, Länssjukvården, Region Norrbotten 1 Sammanfattning Kvinna förstföderska,
Läs merHändelseanalys. Datum: Oklar diagnostisering av strokepatient på Akutmottagningen. Mars Analysledare:
Datum: 2019-01-30 Händelseanalys Oklar diagnostisering av strokepatient på Akutmottagningen Mars 2018 Analysledare:, Medicinsk informatik och teknik Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merHändelseanalys Malignt melanom - Fördröjd diagnos
Datum: 2018-05-28 Händelseanalys Malignt melanom - Fördröjd diagnos September 2017 Analysledare: Region Västmanland 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att identifiera felhändelser och bakomliggande
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017
Datum: 2018-06-07 Händelseanalys Fördröjd diagnostisering för möjlig behandling av stroke (propp) Oktober 2017 Analysledare: Barn- och ungdomskliniken Siw Fredriksson Medicinsk teknik Södra Älvsborgs Sjukhus
Läs merHändelseanalys. NITHA Händelseanalys nummer Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning.
NITHA Händelseanalys nummer 0002781 Händelseanalys Patient med tracheostomi som vårdas på IVA och på kirurgisk vårdavdelning. Februari 2018 Analysledare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning På uppdrag
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Barn med septisk artrit. Mars Analysledare: M.B. A.R.
Datum: 2019-03-12 Händelseanalys Barn med septisk artrit Mars 2018 Analysledare: M.B. A.R. Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Barn som inkommer med tecken till septisk artrit där kommunikation med
Läs merDatum: Händelseanalys. Subduralhaematom efter fall. September Analysledare: Verksamhetsutvecklare
Datum: 2018-01-22 Händelseanalys Subduralhaematom efter fall. September 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare 1 Sammanfattning Uppdrag gavs av verksamhetschef att genomföra händelseanalys i syfte att
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Flera fall, multisjuk äldre. Analysledare:
Datum: 2018-06-20 Händelseanalys Flera fall, multisjuk äldre Analysledare: Verksamhetsutvecklare Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag ges för att utreda allvarlig vårdskada
Läs merHändelseanalys. Datum: Tarmskada efter värmebehandling av livmodern. Mars Analysledare:
Datum: 2017-11-021212-05 Händelseanalys Tarmskada efter värmebehandling av livmodern Mars 2017 Analysledare: Område 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning.
Datum: 2018-09-25 Händelseanalys Fördröjd intubation på grund av extremt hög belastning Maj 2018 Landstinget i Kalmar Län 1 Sammanfattning På uppdrag av chefläkare har analys av händelse genomförts. Syftet
Läs merHändelseanalys. Datum: Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled. Oktober 2014.
Datum: 2015-05-11 Händelseanalys Postoperativ blödning efter operation som ledde till att patienten avled Oktober 2014 Analysledare: Elisabeth Segerdahl Neurosjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merInformation till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject
DENNA INFORMATION HAR DU FÅTT AV DIN LÄKARE/SJUKSKÖTERSKA Ferinject (järnkarboxymaltos) Information till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject Vad är järnbrist? Järn är ett grundämne som behövs
Läs merHändelseanalys. Sugklocka på grund av värksvaghet. September Analysledare: KW, MB. Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-03-23 AV-292534 Händelseanalys Sugklocka på grund av värksvaghet September 2017 Analysledare: KW, MB Område III NU-sjukvården Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet med händelseanalysen
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen
Datum: 2019-03-11 Händelseanalys Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen Analysledare: Vo Akut Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Patient med
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Lymfomutredning. Fördröjd diagnos pga primärt PAD ej sett maligna celler.
Datum: 2018-10-16 Händelseanalys Lymfomutredning. Fördröjd diagnos pga primärt PAD ej sett maligna celler. Analysledare: 1 Sammanfattning Denna analys gäller en patient där datortomografi (DT) visat stor
Läs merHändelseanalys. Analysnummer: HA Datum: Hjärtstopp på röntgen. November Analysledare:
Datum: 2018-07-09 Händelseanalys Hjärtstopp på röntgen November 2017 Analysledare: Förvaltningsledning och stab Skånevård Kryh Region Skåne 1 Sammanfattning Analysen sker i syfte att i efterhand följa
Läs mer