Händelseanalys. Händelseanalys

Transkript

1

2 Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys

3 Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att förstå varför en patient kommit till skada eller kunde ha skadats För att ta fram konkreta åtgärder som kan hindra att liknande händelser inträffar

4 En händelseanalys svarar på frågorna: Vad hände? Varför hände det? Hur kan vi undvika att det händer igen? Men aldrig på frågan VEM eller VILKA!

5 Några viktiga termer* Vårdskada Negativ händelse Tillbud Patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbete *Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:12 (M)) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet

6 Hur genomförs en händelseanalys? Steg 1 Initiera analys Steg 2 Samla in data Steg 3 Beskriva händelseförlopp Steg 4 Steg 5 Steg 6 Identifiera orsaker och analysera barriärer/skydd Utarbeta åtgärdsförslag Utarbeta slutrapport

7 Initiera analys Beslut fattas av uppdragsgivaren Uppdragsgivaren utser teamledaren och analysledaren Uppdraget bör vara skriftligt och riktas till uppdragstagarna, det vill säga analysledaren och teamledaren

8 När ska en händelseanalys utföras? 1. Om patientens skada bedöms som katastrofal eller betydande, dvs. patienten har avlidit eller fått betydande funktionsnedsättning eller handikapp 2. När ett tillbud inträffat som skulle kunnat ge katastrofala eller betydande följder och risken för upprepning av händelsen är mycket stor Beslutsmatris kan användas som stöd för att avgöra om en händelseanalys ska genomföras

9 Beslutsmatris (Källa: Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety, USA)

10 Allvarlighetsgrad och konsekvenser Katastrofal Betydande Måttlig Mindre

11 Sannolikhet för upprepande Mycket stor Stor Liten Mycket liten

12 Roller i en händelseanalys Uppdragsgivare Teamledare Analysledare Dokumentationsansvarig

13 Analysteam Tvärprofessionellt analysteam Personer med direkt patientkontakt samt sakkunskap 3-5 personer Teamledare God verksamhetskännedom Leder möten Analysledare Kunnig i analysmetodik och patientsäkerhet

14 Tidsperspektiv Bör påbörjas i snar anslutning till den inträffade händelsen (helst 7 dagar efter händelsen) Analysteamet träffas med regelbundenhet över en fastställd period Sammanlagd tidsåtgång för analysledare är ca 1 vecka

15 Exempel Patient med antikoagulantiabehandling avled p.g.a blödning i hjärnan Insatt på smärtstillande preparat p.g.a ryggvärk fem dagar före dödsfallet

16 Samla in data Intervjuer med involverade medarbetare Insamling av annan relevant information ex. patientjournal, tekniska manualer, säkerhetsföreskrifter, rutinbeskrivningar Besök på aktuell enhet

17 Beskriva händelsen Kronologisk sekvens delhändelser Varje delhändelse återger något som inträffat och som varit av betydelse för händelseutvecklingen Varje delhändelse formuleras så att en orsakskedja kan utgå från händelsen, dvs. så att frågan Varför kan ställas

18 Exempel händelsediagram 23 juni juni 28 juni Patient med antikoagulantiabehandling sökte akut för ryggskott H1 Patient undersöktes utan att pågående antikoagulantiabehandling framkom H2 Läkare ordinerade NSAID trots antikoagulantia H3 Patienten tog ordinerade läkemedel trots interaktionsrisk Patienten avled pga. blödning i hjärnan Händelsen inleds med förutsättning Händelsen beskrivs kronologiskt - formuleras så att frågan varför kan ställas Händelsen avslutas med resultat (vårdskada)

19 Identifiera orsaker och analysera barriärer/skydd Identifiera möjliga orsaksområden Identifiera bakomliggande orsaker Analysteamet frågar sig varför kunde detta hända? Analysteamet ska undvika att ställa frågan vem eller vilka? Helikopterperspektiv!

20 Möjliga orsaksområden K Kommunikation & Information U Utbildning & kompetens O Omgivning T Teknik, utrustning & apparatur P Procedurer, rutiner & riktlinjer B Barriärer & Skydd

21 Inledande frågor K Fanns det brister i den skriftliga och/eller muntliga kommunikationen/informationen? U Fanns det brister i utbildning och kompetens? O Fanns det brister i fysisk eller psykisk arbetsmiljö? T Var utrustning på något sätt involverad i denna händelse? P Fanns det brister i procedurer, rutinbeskrivningar eller riktlinjer? B Fanns det brister i barriärer/skydd

22 Vad är en bakomliggande orsak? Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Oftast flera bakomliggande orsaker Om de bakomliggande orsakerna åtgärdas, minimeras eller elimineras risken för upprepning av liknande händelser

23 Patient med antikoagulantiabehandling sökte akut för ryggskott H1 Patient undersöktes utan att pågående antikoagulantiabehandling framkom H2 Läkare ordinerade NSAID trots antikoagulantia H3 Patienten tog ordinerade läkemedel trots interaktionsrisk Patienten avled pga. blödning i hjärnan Därför att läkaren inte tog fullständig läkemedelsanamnes Därför att arbetsbelastningen var hög Därför att verksamheten inte var dimensionerad för helgbelastningen Därför att läkaren var så trött att han glömde att ta fullständig anamnes Därför att läkaren hade arbetet ett långt arbetspass med ordinarie arbetstid + jour Procedurer, rutiner och riktlinjer: Därför att bemanningsplaneringen inte tog hänsyn till den höga helgbelastningen Procedurer, rutiner och riktlinjer: Därför att schemaläggningen inte tog hänsyn till aktuell kunskap om arbetstidens inflytande på förmågan att utföra arbete Bakomliggande orsaker

24 Patient med antikoagulantiabehandling sökte akut för ryggskott H1 Patient undersöktes utan att pågående antikoagulantiabehandling framkom H2 Läkare ordinerade NSAID trots antikoagulantia H3 Patienten tog ordinerade läkemedel trots interaktionsrisk Patienten avled pga. blödning i hjärnan Därför att de journaluppgifter som fanns om antikoagulantiabehandling inte var tillgängliga Teknik, utrustning och apparatur: Därför att det inte fanns något gemensamt dokumentationssystem

25 Patient med antikoagulantiabehandling sökte akut för ryggskott H1 Patient undersöktes utan att pågående antikoagulantiabehandling framkom H2 Läkare ordinerade NSAID trots antikoagulantia H3 Patienten tog ordinerade läkemedel trots interaktionsrisk Patienten avled pga. blödning i hjärnan Därför att patienten ej var medveten om interaktionsrisken Därför att patienten hade glömt eller inte uppfattat informationen korrekt Procedurer, rutiner och riktlinjer: Därför att rutiner och riktlinjer för att följa upp att patienterna erhållig och förstått information saknades

26 Verifiering av bakomliggande orsaker För att avgöra om orsaker är bakomliggande fråga följande: Om orsaken elimineras eller begränsas/bevakas - förhindrar eller minskar detta risken för att en liknande händelse inträffar? Om svaret på frågan är JA så är detta en bakomliggande orsak.

27 Analys av barriärer och skydd Funktion som förhindrar en negativ händelse eller begränsar konsekvensen av en negativ händelse Behövs då bakomliggande orsaker inte kan elimineras

28 Fråga mellan varje steg i händelsekedjan: Vilka barriärer/skydd fanns? Vilka brast? Fråga för varje identifierad barriär/skydd : Varför brast barriären/skyddet? Fråga för att identifiera nya barriärer/skydd: Vilka barriärer/skydd kunde ha förhindrat händelsen?

29 Patient med antikoagulantiabehandling sökte akut för ryggskott H1 Patient undersöktes utan att pågående antikoagulantiabehandling framkom H2 Läkare ordinerade NSAID trots antikoagulantia H3 Patienten tog ordinerade läkemedel trots interaktionsrisk Patienten avled pga. blödning i hjärnan Brister i barriärer/skydd: Anamnesupptagning Brister i barriärer/skydd: Patientinformation

30 Utarbeta åtgärdsförslag Analysteamet avgör om den bakomliggande orsaken kan elimineras begränsas och/eller bevakas accepteras om de bakomliggande orsakerna inte kan elimineras eller bevakas/begränsas ska åtgärder som minskar konsekvenserna av en negativ händelse föreslås

31 Analysteamet upprättar åtgärdsförslag föreslår metod för uppföljning

32 Åtgärderna ska: Rikta sig mot de bakomliggande orsakerna Vara konkreta och realistiska Kunna genomföras inom en rimlig tidsplan Kunna utvärderas En förändring är inte alltid en förbättring

33 Verkningsgrad av olika åtgärder Mycket effektiva åtgärder Effektiva åtgärder Begränsat effektiva åtgärder

34 Patient med antikoagulantiabehandling sökte akut för ryggskott H1 Patient undersöktes utan att pågående antikoagulantiabehandling framkom H2 Läkare ordinerade NSAID trots antikoagulantia H3 Patienten tog ordinerade läkemedel trots interaktionsrisk Patienten avled pga. blödning i hjärnan Därför att läkaren inte tog full ständig läkemedelsanamnes Därför att arbetsbelastningen var hög Därför att verksamheten inte var dimensionerad för helgbelastningen Procedurer, rutiner och riktlinjer: Därför att bemanningsplaneringen inte tog hänsyn till den höga helgbelastningen Därför att läkaren var så trött att han glömde att ta fullständig anamnes Därför att läkaren hade arbetet ett långt arbetspass med ordinarie arbetstid + jour Procedurer, rutiner och riktlinjer: Därför att schemaläggningen inte tog hänsyn till aktuell kunskap om arbetstidens inflytande på förmågan att utföra arbete Översyn av bemanning Schemaläggning som tar hänsyn till arbetstidens inflytande på förmågan att utföra arbete Åtgärdsförslag

35 Patient med antikoagulantiabehandling sökte akut för ryggskott H1 Patient undersöktes utan att pågående antikoagulantiabehandling framkom H2 Läkare ordinerade NSAID trots antikoagulantia H3 Patienten tog ordinerade läkemedel trots interaktionsrisk Patienten avled pga. blödning i hjärnan Därför att de journaluppgifter som fanns om antikoagulantiabehandling inte var tillgängliga Teknik, utrustning och apparatur: Därför att det inte fanns något gemensamt dokumentationssystem Införande av gemensam, tillgänglig dokumentation och läkemedelsstöd med interaktionsvarning

36 Patient med antikoagulantiabehandling sökte akut för ryggskott H1 Patient undersöktes utan att pågående antikoagulantiabehandling framkom H2 Läkare ordinerade NSAID trots antikoagulantia H3 Patienten tog ordinerade läkemedel trots interaktionsrisk Patienten avled pga. blödning i hjärnan Därför att patienten ej var medveten om interaktionsrisken Därför att patienten hade glömt eller inte uppfattat informationen korrekt Procedurer, rutiner och riktlinjer: Därför att rutiner och riktlinjer för att följa upp att patienterna erhållig och förstått information saknades Säkerställa patientinformation

37 Verifiering av åtgärdsförslag Är förslaget konkret och realistiskt? Har åtgärden diskuterats med dem som berörs av förändringen? Riktar sig förslaget mot de bakomliggande orsakerna? Går det att följa upp om åtgärden haft avsedd effekt? Kan åtgärdsförslaget innebära att nya, större risker introduceras?

38 Bygger åtgärden på bästa kunskap? Har litteratursökning utförts inom området? Kan åtgärdsförslaget förstås av utomstående som inte har deltagit i analysen? Behöver/kan åtgärden prövas i liten skala innan den genomförs i full skala?

39 Utarbeta slutrapport Rapporten ska innehålla: Beskrivning av händelseförloppet De viktigaste bakomliggande orsakerna Vilka barriärer och skydd som brustit respektive saknats Föreslagna åtgärder

40 Återföring och uppföljning Uppdragsgivaren ansvarar för att fatta beslut om vilka åtgärder som ska vidtas och när de ska vara genomförda utse ansvarig person för genomförande av åtgärd Uppföljning av åtgärderna bör ske efter överenskommen tid för att få säkerställa att de haft avsedd effekt

41 För mera information och nedladdning av material kring risk- och händelseanalys besök gärna: