Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD

Transkript

1 Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD

2 vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SOSFS 2005:12)

3 Hur ofta inträffar vårdskador? USA 3,2 5,4% Australien 10,6 16,6% Storbritannien 11,7% Danmark 9% Nya Zeeland 12,9% Kanada 7,5% Japan 11%

4

5 Kostnad för vårdskador 240 miljoner kronor från patientförsäkringen (2001) 750 miljoner kronor för komplikationer inom medicinsk och kirurgisk slutenvård (2001) > 1 miljard för vårdrelaterade infektioner (1998)

6 Vårdrelaterade infektioner Läkemedelshantering Informationsöverföring och kommunikation Fallskador Förväxlingar och glömska Misstag och felbedömningar

7 Misstag. Du har tänkt igenom uppgiften noggrannt Du har gjort det tusentals gånger Den här typen av uppgifter är naturliga för dig Du vet vad du gör det är vad du tränats till hela ditt liv Inget skulle kunna gå snett...eller?

8 Tänk om.

9 Individsyn Fokuserar på dem närmast patienten eller den `skarpa änden av systemet En bra kliniker gör inte fel Dåliga saker händer bara när människor begår misstag Personer/Organisationer som misslyckas är dåliga Motåtgärder innefattar beteende förändringar hos individen Skuld och straff motiverar försiktighet

10 Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade. Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health

11 Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av inträffade tillbud och negativa händelser Utredningen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys

12 Patient Safety Human Error

13 En händelseanalys ska kunna ge svar på följande frågor: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur förhindras en upprepning av händelsen? Men ALDRIG VEM eller VILKA som gjorde det! Systematik standardisering gemensam terminologi

14 Hur genomförs en händelseanalys? Steg 1 Initiering av analys Steg 2 Datainsamling till exempel genom intervjuer, journalgenomgångar och litteratursökning Steg 3 beskrivning av händelseförlopp Steg 4 Identifiering av orsaker Steg 5 Analys av barriärer och skydd Steg 6 Utarbetande av åtgärdsförslag Steg 7 Färdigställande av slutrapport

15 Steg 1 Initiering När ska en händelseanalys utföras? 1.) Om den faktiska skadan på patienten bedöms som katastrofal, det vill säga patienten har avlidit eller fått betydande funktionsnedsättning eller handikapp 2.) När ett tillbud inträffat som skulle kunnat ge katastrofala eller större följder och risken för upprepning av händelsen är sannolik

16 Steg 2 Datainsamling Intervjuer med involverade medarbetare Insamling av annan relevant information ex. patientjournal, tekniska manualer, säkerhetsföreskrifter, rutinbeskrivningar

17 Steg 3 Händelsebeskrivning Kronologisk sekvens delhändelser Resumé av vad som skedde inte av patientens sjukhistoria Varje delhändelse formuleras så att den ger möjlighet till att bygga en orsakskedja

18 Fall 65 årig kvinna, är sedan 3 år antikoagulantiabehandlad på grund av stroke. Den 23 juni arbetar kvinnan i trädgården och känner plötsligt en skarp smärta i ryggen. Avslutar trädgårdsarbetet. Under kvällen accentueras besvären och kvinnan ringer till sjukvårdsupplysningen som uppmanar henne att ta kontakt med jourmottagningen. Kvinnan kommer för undersökning under natten. Läkaren som tar emot patienten har jobbat oavbrutet sedan jourpasset påbörjades. Läkaren tar sedvanlig anamnes och status där det inte framkommer att patienten äter antikoagulantia. Läkaren bedömer patientens besvär vara ryggskott och ordinerar vila och smärtstillande. Den dokumentation som finns tillgänglig för läkaren är en journal där senaste besöket är noterat för fem år sedan då patienten hade liknande besvär. Patienten åker hem och dagen därpå går hennes son till apoteket och hämtar de smärtstillande preparaten som läkaren ordinerat. Fem dagar senare får patienten akut huvudvärk och går till sängs. Några timmar efteråt hittas hon medvetslös i sängen av maken som tillkallar ambulans. Vid inkomsten till sjukhuset har patienten INR>4. Hon avlider strax efter inläggning. Obduktionsresultatet visade spontanblödning i hjärnan troligen förorsakad av kombination av warfarinnatrium och NSAID preparat.

19 Händelsekedja 23 juni juni 28 juni Patient med antikoagulantibehandling sökte akut för ryggskott H1 Patient undersöktes utan att pågående antikoagulantiabehandling framkom H2 Läkare ordinerade paracetamol och NSAID preparat trots antikoagulantiabehandling H3 Patienten tog ordinerade läkemedel trots interaktionsrisk Patient avled p.g.a spontanblödning i hjärnan. Förutsättning Vårdskada

20 Steg 4 Identifiera orsaker Genomgång av möjliga orsaksområden Identifiering av bakomliggande orsaker Verifiering av bakomliggande orsaker Systemperspektiv!

21

22 Människa Teknik Organisation

23 Möjliga orsaksområden För att pröva orsaksområden vilka orsaksområden som varit aktuella finns en sammanställning av inledande frågor Procedurer, rutiner & riktlinjer (P) Kommunikation & Information (K) Teknik, utrustning & apparatur (T) Barriärer/skydd (B) Utbildning & kompetens (U) Arbetsmiljö (A)

24 Fall Varför framkom det inte att patienten åt antikoagulantia? Därför att läkaren inte tog fullständig anamnes Varför tog inte läkaren fullständig anamnes? Därför att det var hög belastning på jourmottagningen och det var långa väntetider för patienterna. Dessutom var läkaren så trött att han glömde. Varför var det hög belastning på jourmottagningen? Därför att verksamheten inte var inte dimensionerad för helgbelastningen Varför var läkaren trött? Därför att läkaren hade arbetat ett långt arbetspass med ordinarie arbetstid + jour Varför hade han haft ett långt jourpass? Därför att schemaläggningen inte tog hänsyn till aktuell kunskap om arbetstidens inflytande på förmågan att utföra arbete

25 Patient med antikoagulantiabehandling. sökte akut för ryggskott H1 Patient undersöktes utan att pågående antikoagulantiabehandling framkom H2 Läkare ordinerade paracetamol och tramadolhydroklorid trots antikoagulantiabehandling H3 Patienten tog ordinerade läkemedel trots interaktionsrisk Patient avled p.g.a spontanblödning i hjärnan. Varför? Därför att.. Varför? Därför att.. Varför? Därför att.. arbetsbelastning var hög läkaren inte tog fullständig läkemedelsanamnes Varför? Därför att.. Varför? Därför att.. verksamheten inte var inte dimensionerad för helgbelastningen Därför att.. läkaren var så trött så han glömde att ta fullständig anamnes Varför? Därför att.. läkaren hade arbetat ett långt arbetspass med ordinarie arbetstid + jour de journaluppgifter som fanns om antikoagulantiabehandlingen inte var tillgängliga Varför? patienten ej var medveten om interaktionsrisken. Varför? Därför att.. patienten hade glömt eller inte uppfattat informationen korrekt Varför? Varför? Varför? Därför att.. Därför att.. Därför att.. Därför att.. Procedurer, rutiner och riktlinjer: bemanningsplaneringen inte tog hänsyn till den höga helgbelastningen Procedurer, rutiner och riktlinjer: schemaläggningen inte tog hänsyn till aktuell kunskap om arbetstidens inflytande på förmågan att utföra arbete Teknik, utrustning och apparatur: det inte fanns något gemensamt dokumentationssystem Procedurer, rutiner och riktlinjer: rutiner och riktlinjer för att följa upp att patienterna erhållit och förstått information saknades Bakomliggande orsaker

26 Verifiering av bakomliggande orsaker För att avgöra om framtagna orsakerna är bakomliggande fråga följande: Om den angivna orsaken tas bort, förhindrar det att händelsen kan uppstå i framtiden? Om svaret på frågan är JA så är detta en bakomliggande orsak.

27 Steg 5 Analys av barriärer och skydd En barriär är en funktion som förhindrar en negativ händelse eller begränsar konsekvensen av en negativ händelse Barriärer/skydd behövs då orsaker inte kan elimineras. De blir ett sätt att begränsa och bevaka en risk i verksamheten.

28 Barriärer mot fel Organisation och rutiner Säkerhetskultur Teamarbete Risk Vårdskada Teknik och utrustning Egenkontroll

29 Steg 6 Utarbeta åtgärdsförslag avgöra om orsaken till händelsen kan elimineras, begränsas och/eller bevakas eller accepteras för varje orsak som ska elimineras eller begränsas/bevakas, upprätta åtgärdsförslag Åtgärderna riktar sig alltid mot de bakomliggande orsakerna En åtgärd kan leda fram till att befintliga barriärer/skydd förstärks eller att nya barriärer/skydd implementeras Åtgärderna ska vara konkreta och realistiska och kunna genomföras inom en rimlig tidsplan identifiera vilka resultatmått som ska kunna utvärdera om åtgärden var effektiv

30

31 Dokumentera, återför och följ upp Uppdragsgivaren (eller enhetens ledning) ansvarar för att: åtgärder beslutas ansvarig person utses och tidsplan fastställs för genomförande analysens resultat återförs till aktuell enhet och involverade personer uppföljning av analysen genomförs för att få en uppfattning om åtgärderna haft avsedd effekt spridning av resultat sker för lärande

32 Händelseanalyser och Lex Maria Bedömningen av Lex Maria och HSAN ärenden har tidigare präglats av individsyn på varför fel uppstår i vården Ett skifte håller på att ske numer görs händelseanalyser som en del i handläggningen av Lex Maria ärenden I Danmark finns skydd i lagstiftningen som underlättar lärande från fel och skyddar kliniker som rapporterar från att själva pekas ut

33 Hur har arbetet med händelseanalyser påverkat mig? Har på riskglasögonen och förmedla det jag ser Patientsäkerhet är en arbetsmiljö fråga! Koppla in mitt skyddsnät våga be om hjälp, återkoppling Sätta patientsäkerhet framför personlig prestige Våga fråga, Våga ifrågasätta Min yrkesroll inte bara patíentarbetet utan även förståelse för det system jag jobbar i..

34 Lärdomar att sprida Förbättringsmöjlighetens omfattning Alla KAN och ingen VILL göra misstag Från Bestraffa förlåta Skyldig till Lära Eliminera Risk Förutsättningar för misstag kan skapas eller elimineras av systemet Bestående förändring kräver förändrade attityder

35 Tack! Karin.Pukk