Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

Transkript

1 Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

2 Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete i Region Skåne Genom att testa och etablera metoder som bygger på erfarenhet och evidens skapas en säkerhetskultur som förebygger patientsäkerhetsrisker inom prioriterade områden i strategin. Ambitionen med förbättringsprogrammet är att åstadkomma reella mätbara förbättringar ur ett patientperspektiv inom följande områden. Läkemedelsbehandling Vårdrelaterade infektioner Trycksår Fallolyckor

3 Patientsäkerhet - Uppdraget från Region Skåne Patientsäkerhet är av högsta prioritet Nollvision avseende vårdskador Bra säkerhetskultur Strukturerat förbättringsarbete God hygienisk standard Hög medicinsk kvalitet Chefer och medarbetare ska ha kunskap om rutiner för att identifiera, analysera, bedöma och åtgärda orsaker som kan leda till vårdskada samt följa upp dessa Aktivt riskförebyggande arbete Samarbete och kommunikation såväl inom som utom organisationen ska förstärkas. Utskrivningsinformation och läkemedelsgenomgångar ska öka Patienter och närstående ses som självklara aktörer i patientsäkerhetsarbetet.

4 Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition) Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso och sjukvården Allvarlig vårdskada Vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt men eller avlidit

5 Vad innebär en vårdskada? Den genomsnittliga vårdtiden för patienter som inte drabbats av skador var drygt 6 dagar. Patienter som drabbats av vårdskador behövde i snitt vårdas i 14 dagar, det vill säga 8 dagar längre. I genomsnitt innebär en vårdskada att vårdtiden förlängs med 8 vårddagar, vilket innebär att det totala antalet extra vårddagar per år är cirka Detta innebär att drygt 10 procent av alla vårddagar upptas av en patient vars vårdtid har förlängts i samband med en vårdskada. Hämtat ur SKLs rapport om markörbaserad journalgranskning för att leta vårdskador som kom aug-16

6 Vårdskadestudien visar att: (granskade vårdtillfällen (markörbaserad journalgranskning) under perioden januari juni 2016) Antalet patienter som avlider eller får bestående men av vårdskador är avsevärt lägre än vid tidigare beräkningar. En vårdskada av varierande allvarlighetsgrad inträffar vid nästan 8 procent av alla vårdtillfällen vilket innebär att cirka patienter drabbas årligen. Vårdskadorna färre under 2015 jämfört med Vårdskador förekommer dubbelt så ofta hos utlokaliserade patienter, det vill säga en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. Vårdskadorna inte ser ut att öka under sommarmånaderna. Vårdskadorna är vanligare hos män. Vårdtiden i genomsnitt ökar från 6 dagar till 14 dagar vid en vårdskada. Cirka vårddagar per år till stor del beror på vårdskador. Den årliga kostnaden för vårdskador uppskattas till 7 miljarder/år. Den minskning av vårdskador som skett mellan 2013 och 2015 innebär en kostnadsminskning för hälso- och sjukvården på uppskattningsvis 1,5 miljarder.

7 Sverige

8 Utveckling hur vi ser på säkerhet Gudsvilja Tekniska fel Mänskliga faktorn Organisationskultur Säkerhetskultur Komplexitet - variabilitet

9 Säkerhetstänk! Safety -I Lära av det som gått fel Safety - II Lära av det som gått bra 1. Lära - Förstå vad som hänt 2. Svara - Veta vad man ska göra 3. Övervaka - Veta vad man ska observera 4. Förutse - Veta vad man kan förvänta sig Hollnagel 2011

10 VEM FÅR GÖRA VAD i hälso-och sjukvården och tandvården?

11 Att arbeta med säker vård

12 Riskområden och åtgärdspaket inom patientsäkerhet Källa:

13

14

15

16 Patientsäkerhetslag (2010:659) Trädde i kraft

17 Innehåll i lagen vårdgivare ska bedriva ett systematisk patientsäkerhetsarbete redovisa årliga patientsäkerhetsberättelser involvera patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet utreda händelser som lett eller hade kunnat leda till vårdskada anmäla legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten till IVO

18 Innehåll forts IVO ska istället för HSAN pröva klagomål från patienter. Disciplinpåföljderna varning och erinran ersätts av en utökad möjlighet för IVO att rikta kritik mot såväl vårdgivare som hälso- och sjukvårdspersonal Möjligheterna att föreskriva prövotid och återkalla legitimation utvidgas. I beslut om prövotid, som utgör tre år, ska det fastställas en prövotidsplan som den legitimerade ska följa Apotekspersonal ska anmäla till IVO om det finns skäl att anta att en läkares förskrivning av exempelvis narkotiska läkemedel står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet

19 Hur kan patienter och närstående bli delaktiga? Patienter och närstående bereds möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren aktivt uppmanar patienter och närstående att fråga och ifrågasätta Systematisk klagomålshantering för att fånga upp brister, identifiera risker och utreda händelser Patientråd knyta patientråd till verksamheten

20 Anmälningsskyldighet till IVO Lex Maria: Vårdgivaren ska anmäla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada eller annan allvarlig skada Händelseanalys alltid skall bifogas en Lex Maria-anmälan

21 IVOs tillsyn Granskar att verksamhet och personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter Granskar att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter Säkerställer att anmälda händelser utretts vårdgivaren vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet Prövar klagomål istället för HSAN

22 IVOs tillsyn forts Disciplinpåföljderna varning och erinran försvinner IVO kan begära att HSAN beslutar om prövotid eller återkallelse av legitimation IVO kan vidta åtgärder mot vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter