Markörbaserad Journalgranskning (MJG)
|
|
- Joakim Nyberg
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Markörbaserad Journalgranskning (MJG) Vi som arbetar nationellt med MJG Hasse Rutberg, Per Wiger, Carina Ålenius, Madeleine Borgstedt Risberg, Charlotta Brunner, Pia Ram, Urban Nylén Presentation Workshop olika databaser SKL
2 MJG En metod för att identifiera skador och vårdskador
3 Vad är en skada? Lidande, kroppsligt eller psykiskt ogynnsam händelse eller sjukdom, samt dödsfall som uppstått vid kontakt med hälso- och sjukvården
4 Vad är en vårdskada? Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom, samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid kontakt med hälso- och sjukvården Patientsäkerhetslagen 2010:659
5 Skillnad mellan skada och vårdskada En skada innefattas av både undvikbar och icke undvikbar skada =Total En vårdskada är en skada som kan undvikas och är en delmängd av det totala antalet skador
6 Hur vi har fångat avvikelser Avvikelserapporter Patientvägledare/-ombudsmän IVO? Lex Maria LÖF Läkemedelsförsäkringen Patientnämnden Analys av dödsfall Kvalitetsregister
7 men vi ser inte allt! ** 7
8 Hur vi kan fånga avvikelser Avvikelserapporter Patientvägledare/-ombudsmän Markörbaserad journalgranskning IVO Lex Maria LÖF Läkemedelsförsäkringen Patientnämnden Analys av dödsfall Kvalitetsregister
9 Inriktningar som MJG är utvecklad för o Somatisk vuxenvård (slutenvård) o Somatisk barnsjukvård (slutenvård) o Allmänpsykiatri och Rättspsykiatri för vuxna (slutenvård och öppenvård) o Kommunal- och landstingsdriven Hemsjukvård (inskriven)
10 Hur går man tillväga?
11 Princip o Utbildade granskningsteam läkare och sjuksköterska o Retrospektiv analys av patientjournaler o Slumpmässigt eller specifikt urval o Systematiskt letande efter markörer (med specifika definitioner) o Journalgranskning av all dokumentation, röntgensvar, mikrobiologisvar, labbvärden, läkemedelslista mm o o o o o o Finns markör i journalen? (t. ex. trycksår, VRI, trombos/emboli, kirurgiska komplikationer, ogynnsam läkemedelsbehandling med flera) Har något hänt som inte var avsett? Om skada, hur allvarlig var den? Konsekvens av skadan? Undvikbar skada? Analys och förbättringsarbete
12 Stöd för granskningsteam vid inrapportering av resultat o Utifrån ifylld granskningsmall (en per patient) sammanställs resultaten i en sammanställningsmall o Sammanställningsmallen (en för varje månad) används vid inrapportering av granskningsresultat i databasen
13 Verksamheter som idag kan använda MJG för inrapportering i databasen o Somatisk slutenvård för vuxna o Allmänpsykiatrisk- och rättspsykiatrisk vård för vuxna o Inrapportering kan göras på övergripande nivå och på lokal nivå
14 Princip för granskningsurval Somatik o Slumpmässigt urval på sjukhusövergripande nivå (inkluderas i nationella resultat) o Slumpmässigt eller specifikt urval på verksamhets/kliniknivå Psykiatri o Slumpmässigt urval på verksamhetsspecifik nivå ingående i nationell mätning (inkluderas i nationella resultat) o Slumpmässigt eller specifikt urval på verksamhets/kliniknivå
15 Behörighet till Databas - Markörbaserad journalgranskning o Krävs behörighet o Ska godkännas av chefläkare alternativt verksamhetschef o Behörighetsnivåer: Rapportör eller Samordnare o Rapportör sjukhusövergripande: har behörighet till det eller de sjukhus alternativt verksamheter som personen har godkännande för o Samordnare: har behörighet till samtliga sjukhus inom tillhörande landsting/region som personen har godkännande för o Rapportör verksamhetsspecifik: har behörighet till det eller de verksamheter/kliniker som personen har godkännande för
16 Inrapportering i databasen
17 Uttag av resultat på olika nivåer Övergripande resultat Somatisk vård o Nationell nivå o Landsting/regionnivå o Sjukhusnivå o Universitetssjukhus (aggregerad nivå) o Länssjukhusnivå (aggregerad nivå) o Länsdelssjukhusnivå (aggregerad nivå) Psykiatrisk vård o Nationell nivå o Landsting/regionnivå o Sjukhusnivå/verksamhetsnivå
18 Uttag av resultat Lokal nivå Somatisk vård o Verksamhets/kliniknivå Psykiatrisk vård o Verksamhets/kliniknivå Endast de rapportörer/samordnare som har behörighet till den specifika verksamheten/kliniken har tillgång till resultaten
19 Uttag av olika rapporter Val av tidsperiod o Antal skador/vårdskador per 1000 vårddagar o Antal skador per 100 vårdtillfällen o Förekomst och fördelning skador och vårdskador o Andel skador och vårdskador per skadetyp o Allvarlighetsgrad o Skadegrupper och skadetyper
20 Forts uttag av olika rapporter o Könsfördelning och skadegrupper o Åldersgruppfördelning och fördelning av skador och vårdskador o Vårddagar i förhållande till åldersgrupp: utan skada/med skada/med vårdskada o Skador/vårdskador som uppkommit på annat sjukhus/öppenvård o Excelfil innehållande samtliga inrapporterade data o Djupgående sammanställningar och analyser
21 Världens största databas när det gäller resultat från MJG Somatisk vård o ca vårdtillfällen (sjukhusövergripande nivå) Psykiatrisk vård o ca patienter (nationell nivå)
22 Rapportuttag från databasen
23 Validering o Till varje inrapporteringsuppgift finns en listmeny med anpassade fördefinierade val o De uppgifter som skrivs in för hand är: granskningsperiod, födelseår, kön och antal vårddagar o Varje rapportör kan själv gå igenom inrapporterade uppgifter (egenvalidering) o Korrigera uppgifter o Ett unikt löpnummer kan endast förekomma en gång o Nationell validering o Kontroll av orimliga födelseår och vårddagar o Jämförelse görs mellan databasen och de siffror som är redovisade i rapporterna innan resultaten förs över till Vården i Siffror
24 Vad kan vi använda resultaten till som vi får ut? Exempel på jämförelser inom MJG o olika specialiteter och förekommande skador/vårdskador i förhållande till kön, åldersfördelning, allvarlighetsgrad, vårdtid o förekommande skador/vårdskador i förhållande till kön, åldersfördelning, allvarlighetsgrad, vårdtid o över tid
25 Vad kan vi använda resultaten till som vi får ut? Exempel på jämförelser mellan MJG och PPM-VRI/PPM- Trycksår o olika specialiteter och förekommande VRI/Trycksår i förhållande till kön, åldersfördelning, allvarlighetsgrad, vårdtid o Specifikt för PPM-VRI: riskfaktorer, antibiotikabehandling o Specifikt för PPM-Trycksår: förebyggande utrustning, hudbedömning inom 24 h, dokumentationsgrad, aktivitetsplan o förekommande skador/vårdskador i förhållande till kön, åldersfördelning, allvarlighetsgrad, vårdtid o över tid
26 Vad kan vi använda resultaten till som vi får ut? o Utlokaliserade patienter o Akut resp. elektiv inläggning och kirurgiskt/invasivt ingrepp o VRI-förekomst inom olika specialiteter i förhållande till kön, åldersfördelning, allvarlighetsgrad, vårdtid och ev andra skador o Förekommande skador/vårdskador i förhållande till kön, åldersfördelning, allvarlighetsgrad, vårdtid o Skador och vårdskador för patienter där skadan uppkommit inom annat sjukhus eller öppenvård
27 Exempel
28 Antal vårddagar (medelvärde) Antal vårddagar för vårdtillfällen med undvikbar skada respektive ingen skada per år 20 Inga skador Undvikbara skador Linjär (Undvikbara skador) ,0 14,2 15,1 13,7 13, ,3 6,2 6,2 6,2 6, MJG data på nationell nivå
29 Utlokaliserade patienter
30 Ädelreformen kom 1992 Per Wiger
31 Per hundra disponibla vårdplatser Överbeläggningar och utlokaliserade per hundra disponibla vårdplatser (Källa: Väntetider i vården) 6 Överbeläggningar Utlokaliserade Linjär (Överbeläggningar) Linjär (Utlokaliserade)
32 Andel (%) Andel patienter som utlokaliserats per halvår ,2 3,0 4,9 4,1 4,0 4,7 0 Jan-juni n=6 748 Juli-dec n=6 737 Jan-juni n=6 285 Juli-dec n=6 305 Jan-juni n=6 317 Juli-dec n= MJG data på nationell nivå
33 Andel (%) Andel vårdtillfällen med undvikbara respektive undvikbara och icke undvikbara skador för utlokaliserade respektive ej utlokaliserade patienter n Undvikbara och icke undvikbara skador Undvikbara skador ,5 11,3 12,3 7,0 0 Utlokaliserad n=1 519 Ej utlokaliserad n= MJG data på nationell nivå
34 Den årliga kostnaden för vårdskador i Sverige uppskattas till 9 miljarder/år Cirka 8 procent av de granskade vårdtillfällena drabbades patienter av vårdskador vilket innebär att cirka patienter på svenska sjukhus varje år får vårdskador av varierande allvarlighetsgrad Resultaten stämmer väl överens med publicerad rapport från OECD där man uppskattar att cirka 15 procent av kostnader för sjukhusvård i OECD länder uppstår på grund av brister i patientsäkerheten. Uppskattningsvis kostar all diabetesvård 8,4 miljarder/år (Dagens Medicin 19/3-2015)
35 Analys av data och användningsområden inom ledning och styrning och lokalt o Följa skadeutveckling över tid o Identifiering av prioriterade områden o Kostnadsutveckling KPP o Förekommande skadetyper som bidrar till att patienten avlider o Köns- och åldersskillnader
36 Rapport Patientsäkerhet lönar sig Kostnader för skador och vårdskador i slutenvården 2013 (Data från MJG, PPM-VRI och KPP) Rapport: Vårdrelaterade infektioner Kunskap, konsekvenser och kostnader (Data från MJG och PPM-VRI) Januari 2013 Juni 2016
37
38 Publicering av MJG-data för allmänheten Vården i siffror Riket och landstingsnivå Uppdatering av data halvårsvis Uppdelat på kön och åldersgrupper Öppna jämförelser
39 Fortsatt önskad utveckling är Utveckla databasen för: o Somatisk barnsjukvård o Hemsjukvård Utveckla metoden för: o Öppenvård/primärvård o Prehospital vård
40 Kontaktuppgifter Carina Ålenius, Per Wiger, Hans Rutberg,
Markörbaserad Journalgranskning
Markörbaserad Journalgranskning Göteborg 2018-10-11 Per Wiger Carina Ålenius Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Innehåll för förmiddagen o Nationella MJG resultat inom somatisk vård för 2013-2017 o
Läs merMarkörbaserad Journalgranskning
Markörbaserad Journalgranskning Aktuellt och framöver SKL Kontaktpersonmöte 2017-05 23 Hans Rutberg, Per Wiger Carina Ålenius Andel granskade vårdtillfällen i olika ålderskategorier Kvinnor Män Totalt
Läs merSkador i vården 2013 första halvåret 2017
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING NATIONELL NIVÅ 1 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador (undvikbara skador) på nationell nivå bygger på granskning av 70 5 vårdtillfällen på akutsjukhus under
Läs merSKL rapporten om vårdrelaterade infektioner 2017
SKL rapporten om vårdrelaterade infektioner 2017 Anders Johansson, Birgitta Lytsy I gruppen som tagit fram rapporten ingick också: Hans Rutberg, Susanne Lundqvist, Leif Lundstedt, Einar Sjölund, Per Wigert,
Läs merMarkörbaserad journalgranskning
Markörbaserad journalgranskning Resultatrapport från Division Närsjukvård granskning Jan-Dec 05 PATIENTSÄKERHETRÅDET 0 UPPRÄTTAD 06-04-9 ANSVARIG FÖR RAPPORTEN ROSE-MARIE NÄSLUND Bakgrund Markörbaserad
Läs merMarkörbaserad journalgranskning för psykiatri
Markörbaserad journalgranskning för psykiatri Projektgrupp: Carina Åenius Charlotta Brunner Hans Rutberg Urban Nylén Pia Ram Varför markörbaserad journalgranskning? Vi ser en hel del men inte allt! 3 Vad
Läs merPatientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en
Läs merMARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI 2013-JUNI Skador i vården PÅ NATIONELL- SAMT REGION- OCH LANDSTINGSNIVÅ.
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI 2013-JUNI 2016 Skador i vården PÅ NATIONELL- SAMT REGION- OCH LANDSTINGSNIVÅ Skador i vården 1 Skador i vården 2 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador
Läs merMARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID.
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING 2013-2014 Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID Skador i vården 1 Skador i vården 2 Förord Denna rapport är den fjärde i en serie med resultat
Läs merVårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU?
Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2016 ISBN: 978-91-7585-404-5
Läs merSkador i vården,
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården, - PÅ NATIONELL SAMT REGION- OCH LANDSTINGSNIVÅ PUBLICERAD SEPTEMBER 17 1 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador () bygger på granskning av 917
Läs merAllt färre skadas i vården. Markörbaserad journalgranskning, MJG
Allt färre skadas i vården Markörbaserad journalgranskning, MJG Allt färre skadas i vården Markörbaserad journalgranskning Moderatorer: Carina Ålenius och Per Wiger 13.00-13.20: Resultat 2013-2015 vilka
Läs merAnvändarmanual för registrering av resultat från Markörbaserad journalgranskning
Sveriges kommuner och landsting Användarmanual för registrering av resultat från Markörbaserad journalgranskning Somatisk slutenvård, sjukhusövergripande och klinikvisa resultat DEL 3 UTTAG AV RAPPORTER
Läs merSkador i vården utveckling
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården utveckling - REGIONAL OCH LANDSTINGSNIVÅ Skador i vården utveckling - 1 Skador i vården utveckling - Förord De nationella resultaten av den markörbaserade
Läs merPresentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Läs merAnvändarmanual för registrering av resultat från Markörbaserad journalgranskning
Sveriges kommuner och landsting Användarmanual för registrering av resultat från Markörbaserad journalgranskning Somatisk slutenvård, sjukhusövergripande resultat Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70
Läs merHur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Läs merRapport Markörbaserad journalgranskning
Rapport Markörbaserad journalgranskning 201301-201306 Bakgrund Markörbaserad journalgranskning har använts i Sverige sedan 2007. Det innebär att dokumentationen från ett slumpmässigt urval av avslutade
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs merPatientsäkerhet för utlokaliserade patienter inom somatisk slutenvård samt för patienter som väntar på vård vid allvarlig sjukdom
2019-01-22 1(11) Patientsäkerhet för utlokaliserade patienter inom somatisk slutenvård samt för patienter som väntar på vård vid allvarlig sjukdom Kortversion av förstudierapport inför nationell tillsyn
Läs merSveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 landsting/regioner
Läs merPPM mätningar 2019 Närsjukvården
PPM mätningar 2019 Närsjukvården Sammanfattande rapport över vårens PPMmätningar, samt 2018 års journalgranskning i Närsjukvården Region Norrbotten. PPM 2019 Närsjukvården Piteå Lu/Bo Kalix Gällivare Kiruna
Läs merLandstingsstyrelsen Magnus Persson, Utvecklingsdirektör
Landstingsstyrelsen 2016-12-07 Magnus Persson, Utvecklingsdirektör Landstingets fokusområden 2016 Mål: Sveriges bästa kvalitet, säkerhet och tillgänglighet I vårt fokus: Bra bemötande och delaktighet Främja
Läs merSveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 regioner Patientsäkerhet
Läs merSkador i vården utveckling
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården utveckling 2013-2017 NATIONELL NIVÅ Skador i vården utveckling 2013-2017 1 Skador i vården utveckling 2013-2017 2 Förord Rapporten är den nionde i en serie
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merSkador inom psykiatrisk vård KORTVERSION AV MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING
Skador inom psykiatrisk vård KORTVERSION AV MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador inom psykiatrisk vård KORTVERSION AV MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Upplysningar om innehållet: Agneta Andersson, agneta.andersson@skl.se
Läs merÖverenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Läs merPatientsäkerhetsarbete i Region Skåne
Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne 170228 Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition)
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merÖverbeläggningar och utlokaliseringar juli 2013
Överbeläggningar och utlokaliseringar juli 2013 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 2012 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för att mäta överbeläggningar
Läs merMätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter september 2013
Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter september 2013 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 2012 använder alla landsting och regioner en gemensam metod
Läs merTemagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Läs merVårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER
Vårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER Vårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner
Läs merSkador i vården - utveckling
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården - utveckling 2013-2015 Skador i vården -utveckling 2013-2015 1 Skador i vården -utveckling 2013-2015 2 Förord Rapporten är den femte i en serie som redovisar
Läs merAllvarliga skador och vårdskador. Fördjupad analys av skador och vårdskador i somatisk vård av vuxna vid akutsjukhus
Allvarliga skador och vårdskador Fördjupad analys av skador och vårdskador i somatisk vård av vuxna vid akutsjukhus Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att
Läs merMätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter januari 2015
Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter januari 215 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 212 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för
Läs merÖverbeläggningar och utlokaliseringar augusti 2013
Överbeläggningar och utlokaliseringar augusti 2013 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 2012 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för att mäta överbeläggningar
Läs merMätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter juli 2014
Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter juli 214 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 212 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för att
Läs merÖverbeläggningar och utlokaliseringar juni 2013
Överbeläggningar och utlokaliseringar juni 2013 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 2012 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för att mäta överbeläggningar
Läs merÖversikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Psykiatrisk klinik NUS
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 21, Psykiatrisk klinik NUS Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: /71(%). De fyra föregående mätningarna: 2/264(.8%). Andel kvinnor med vårdrelaterad
Läs merPATIENTSÄKERHET. Skador i vården RESULTAT FRÅN NATIONELL MÄTNING MED STRUKTURERAD JOURNALGRANSKNING UNDER PERIODEN JAN-MARS 2012.
PATIENTSÄKERHET Skador i vården RESULTAT FRÅN NATIONELL MÄTNING MED STRUKTURERAD JOURNALGRANSKNING UNDER PERIODEN JAN-MARS 2012 Skador i vården 1 Förord Skador är fortfarande ett stort problem i vården.
Läs merPatientsäkerhetsöverenskommelsen
Patientsäkerhetsöverenskommelsen 2014 PPM VRI 2008-2014 PunktPrevalensMätning Vårdrelaterade infektioner PPM-VRI 2008-2014 Somatisk slutenvård, OBSplatser och vuxenspsykiatri 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 NLL
Läs merStrukturerad journalgranskning. Komplikationer och vårdskador inom kirurgi. Vårdskador
Komplikationer och vårdskador inom kirurgi Under 2013 genomfördes markörbaserad journalgransk ning av 19 200 slutenvårdtillfällen i akutsjukvården i landet. Av dessa var 3 301 kirurgiska. En sammanställning
Läs merPatientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras
Läs merStrukturerad journalgranskning och vårdrelaterade infektioner
Strukturerad journalgranskning och vårdrelaterade infektioner Carina Berglund 073-620 46 15 Karolinska Universitetssjukhuset Staben Kvalitet och patientsäkerhet Programpunkter Bakgrund Vad är strukturerad
Läs merÖversikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Psykiatrisk klinik Skellefteå
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 21, Psykiatrisk klinik Skellefteå Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: 1/27(3.7%). De fyra föregående mätningarna: 3/11(2.6%). Andel kvinnor med
Läs merMätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter november 2014
Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter november 2014 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 2012 använder alla landsting och regioner en gemensam metod
Läs merResultat överbeläggningar och utlokaliserade patienter mars 2016
Resultat överbeläggningar och utlokaliserade patienter mars 216 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 212 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för att
Läs merTillsammans för världens säkraste vård
NATIONELL SATSNING FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Tillsammans för världens säkraste vård Vad gör SKL i patientsäkerhetsarbetet? VRISS I och VRISS II (2007) Tre åtgärdspaket VRI (2008) PPM-VRI (2008) PPM-BHK
Läs merSkador inom psykiatrisk vård MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING. Skador inom psykiatrisk vård 1
Skador inom psykiatrisk vård MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador inom psykiatrisk vård 1 Förord I rapporten redovisas nationella resultat av den markörbaserade journalgranskning (MJG) inom psykiatrisk
Läs merEN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat
Läs merResultat överbeläggningar och utlokaliserade patienter september 2016
Resultat överbeläggningar och utlokaliserade patienter september 216 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 212 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för
Läs merNationellt patientsäkerhetsarbete
Nationellt patientsäkerhetsarbete Nationell satsning 2007/2008 Tre åtgärdspaket inom området VRI Nationell PPM-VRI 2008 Infektionsverktyget 2011 Nationell PPM-BHK 2011 Överenskommelse mellan staten och
Läs merBilaga 2: Vårddagskostnader för undvikbara trycksår ett räkneexempel
Bilaga 2: Vårddagskostnader för undvikbara trycksår ett räkneexempel Syfte En stor andel av de trycksår som uppkommer inom svensk hälso- och sjukvård bedöms vara undvikbara. Kostnaden för den undvikbara
Läs merNationellt patientsäkerhetsarbete
Nationellt patientsäkerhetsarbete Nationell satsning 2007/2008 Tre åtgärdspaket inom området VRI Nationell PPM-VRI 2008 Infektionsverktyget 2011 Nationell PPM-BHK 2011 Överenskommelse mellan staten och
Läs merMedicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting
Patientsäkerhet Samverkan mellan kommun och landsting 2011-11-21 Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Nollvision avseende undvikbara vårdskador Patientsäkerhetsmiljarden 2011-2014 Målsättning att
Läs merBESLUT. inspektionenförvård och omsorg Dnr / (5)
TgK1 2017v 1.2 gamma,a. _ gmwwa&,-:szgavw~ w, BESLUT inspektionenförvård och omsorg 2017 11-08 Dnr 8.5-8459/2017-10 1(5) Ert dnr STS-2017-084 Södertälje Sjukhus AB Chefläkaren 152 86 SÖDERTÄLJE Vårdgivare
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom
Läs merÖversikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Medicin-Geriatriska kliniken Skellefteå
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 215, Medicin-Geriatriska kliniken Skellefteå Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: 2/57(3.5%). De fyra föregående mätningarna: 11/255(4.3%). Andel
Läs merResultat överbeläggningar och utlokaliserade patienter december 2015
Resultat överbeläggningar och utlokaliserade patienter december 215 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 212 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för
Läs merMedicinteknikdagarna 2009 Västerås Dag Ström
Medicinteknikdagarna 2009 Västerås 090928 Dag Ström Svensk sjukvård i världsklass Finland Spanien Sverige Riskverksamheter Gottröra SK 751 1991 Hur vanliga är motsvarande nödlandningar inom svensk sjukvård..och
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs merRegistret ger stöd till ett standardiserat och evidensbaserat arbetssätt som kan
Vad är Senior alert? Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre. Med hjälp av registret kan vården och omsorgen tidigt upptäcka och förebygga trycksår,
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merNågra aspekter uppföljning av hälso- och sjukvård sommaren 2016
Några aspekter uppföljning av hälso- och sjukvård sommaren 2016 Det har gått bra, men det har varit ansträngt eller mycket ansträngt inom flera av Region JH:s verksamheter. Vi är tacksamma för gott samarbete
Läs merPatientsäkerhetsnätverksträff. SKL 23 maj 2017
Patientsäkerhetsnätverksträff SKL 23 maj 2017 Sammanhållen vård (Göran Stiernstedt) Uppdragen: S 2013:14 Sveriges Riksdag Utredning för effektivare resursutnyttjande inom HSV Klart 13/1 2016 Nationell
Läs merSkador i vården skadeöversikt och kostnad
Skador i vården skadeöversikt och kostnad MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI-JUNI 2013 Skador i vården 1 skadeöversikt och kostnad 2 Förord Denna undersökning är den andra nationella journalgranskningsstudie
Läs merPunktprevalensmät ning trycksår Resultatrapport för Norrbottens läns landsting Mars 2016
1(9) Punktprevalensmät ning trycksår Resultatrapport för Norrbottens läns landsting Mars 2016 Patientsäkerhetsrådet Rapporten sammanställd av Eva Sjölund 2(9) Bakgrund Trycksår är ett vårdproblem som orsakar
Läs merVårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
Läs merProgram Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Läs merÖversikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Västerbottens läns landsting
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 21, Västerbottens läns landsting Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: 64/73(8.8%). De fyra föregående mätningarna: 294/363(9.6%). Andel kvinnor
Läs merÖversikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Barn- och ungdomsklinik
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 215, Barn- och ungdomsklinik Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: 3/17(17.6%). De fyra föregående mätningarna: 17/157(1.8%). Andel kvinnor med
Läs mer09.45 Blåsöverfyllnad Eva Joelsson Alm
Fokus urinvägar Ljungby 09.30 Kan vi undvika vårdskador? Pär Lindgren 09.45 Blåsöverfyllnad Eva Joelsson Alm 10.40 Fika 10.55 KAD på rätt indikation under rätt tid? Lena Nilsson 11.00 Utfartstabell Ulrika
Läs merRS ansvar som vårdgivare
RS ansvar som vårdgivare Lagar och föreskrifter Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) SFS 1982:763 Patientsäkerhetslagen (PSL) SFS 2010:659 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:9 om ledningssystem
Läs merRapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013
Rapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013 Vårdrelaterade infektioner Andelen infektioner i landet sjunker till 8,7 procent i den senaste mätningen av vårdrelaterade
Läs merÖversikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Norrlands universitetssjukhus
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 21, Norrlands universitetssjukhus Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: 49/(9.8%). De fyra föregående mätningarna: 236/24(11.%). Andel kvinnor
Läs merPatient berättelse 1
1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och
Läs merVårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg VT10
Upprättad av Kvalitetsutvecklare Birgitta Olsson Utvecklingsavd, Lednings- och verksamhetsstöd Hygiensjuksköterska Karin Medin, Enheten för vårdhygien Datum 2010-06-01 Vårdrelaterade infektioner i Landstinget
Läs merÖversikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Kvinnokliniken NUS
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 1, Kvinnokliniken NUS Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: 1/26(3.8%). De fyra föregående mätningarna: /9(8.%). Andel kvinnor med vårdrelaterad
Läs merLägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016
Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 Kompetensutvecklingsdagar för MAS och MAR Carina Skoglund Disposition Allmänt om Socialstyrelsen Lägesrapport inom patientsäkerhet inkl. resultat webbenkät
Läs merSYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum
Läs merGranskning av ytterfall vid NUS 2014 på uppdrag av Norrlandstingens Regionförbund
Granskning av ytterfall vid NUS 2014 på uppdrag av Norrlandstingens Regionförbund Anders Nelvig, Håkan Blom,, Göran Edbom 2(8) Innehållsförteckning 1 Uppdrag 3 2 Bakgrund 3 3 Genomförande 4 4 Metod för
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merÖversikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Lycksele lasarett
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 21, Lycksele lasarett Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: /64(7.8%). De fyra föregående mätningarna: 23/291(7.9%). Andel kvinnor med vårdrelaterad
Läs merSäker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!
Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två
Läs merPiR. Patientsäkerhet i Realtid. en metod för lärande. Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra. Stefan Wallerius. Anna Gyberg.
Stefan Wallerius Överläkare Anna Gyberg Versamhetsutvecklare Leg. sjuksköterska Eva-Karin Elkjaer Vård- och omsorgskoordinator Leg. sjuksköterska PiR Patientsäkerhet i Realtid en metod för lärande Medicin,
Läs merTerminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete
Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt
Läs merAnsvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)
1(6) Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Riktlinjer för avvikelsehantering inom Vård- och omsorgsnämndens område,
Läs merSkador i vården skadepanorama och kostnader inom ortopedisk verksamhet
Skador i vården skadepanorama och kostnader inom ortopedisk verksamhet Markörbaserad journalgranskning 2013 1 (24) Förord Denna rapport har tagits fram i samarbete mellan Svensk Ortopedisk Förenings Patientsäkerhetskommitté,
Läs merHANDBOK Markörbaserad journalgranskning FÖR ATT IDENTIFIERA OCH MÄTA SKADOR I VÅRDEN
HANDBOK Markörbaserad journalgranskning FÖR ATT IDENTIFIERA OCH MÄTA SKADOR I VÅRDEN Markörbaserad journalgranskning FÖR ATT IDENTIFIERA OCH MÄTA SKADOR I VÅRDEN Upplysningar om innehållet: Eva Estling,
Läs merPatientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merUNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner
ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-
Läs merVårdhygien inom patientsäkerhet. Enheten för patientsäkerhet Axana Haggar
Vårdhygien inom patientsäkerhet Enheten för patientsäkerhet Axana Haggar Patientsäkerhetsenheten Samordnar patientsäkerhetsarbetet på Socialstyrelsen Syfte: en hög patientsäkerhet genom att skydda patienter
Läs merÖverenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet. 2014
Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad atientsäkerhet. 2014 I bildselet Uföljning överenskommelsen 2013 Ny bild å grundläggande krav samt indikatorer för 2014 Mer
Läs mer- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision
Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR
Läs mer