EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

Transkript

1 EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

2 Ett brev som betydde mycket?

3 LEX SÖREN

4 Systemfel eller individfel?

5 Några observanda 1 månad efter remissen är skickad till Onkologen har pat inget hört 8-9/12 får frun, som hon uppfattar, tre olika besked från tre olika läkare på tre olika kliniker inom loppet av två dagar Fortsatt utredning efter detta Anmäld till gastro/onk rond men ingen anteckning finns togs pat upp?? 2 månader till diagnos

6 Hur skulle det varit??!!! Pat skulle inte skickats hem från Kardiologen utan en tid när hans fall tas upp i multidisciplinärt team. Hustrun borde varit med vid informationen på Kardiologen. Remiss till koordinator multidisciplinärt team. Kir kliniken?! Tiden bekräftas med teamet per telefon (via koordinator) innan hemgång. (tid inom en vecka) På teamronden diskuteras fallet undersökningar som ska göras, möjliga behandlingar, är pat möjlig att behandla även om man hittar primärtumören? På teamronden utses även en ansvarig läkare för fortsatt utredning och detta dokumenteras i journalen

7 Fördelar Tydligt ansvar Samlad information till patienten Undvika onödiga utredningar Bättre handläggande både ur humana och ekonomiska aspekter

8 Systems are often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for the system (Richard Grol)

9 10 Patient berättelse

10 11 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse?

11 Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och anhöriga när patienten var inlagd? Vad kan man göra för att något liknande inte ska hända igen? 12

12 Patienternas högsta önskan 13 Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas

13 Patientsäkerhet 14 Att skydda patienten mot vårdskada

14 Patientsäkerhetslag (2010:659) 5 Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. 15

15 Vårdskada eller komplikation? Exempel: Patient får antibiotika och reagerar med andningsbesvär och urtikaria CAVE fanns noterad i läkemedelsmodul men uppmärksammades inte Ingen känd läkemedelsallergi 16

16 Individsyn / Systemsyn Individsyn Systemsyn 17

17 18

18 Ett fall bland många? 23 årig kvinna med varböld i ena ljumsken. Kommer till akutmottagningen kl Status: ordentligt smärtpåverkad, svårt att gå och sitta. Varfylld förändring 3x4 cm, svullnad ner på låret Läggs in av AT-läkare på kirurgkliniken. Brist på vårdplatser gör att patienten hamnar på gynekologisk avdelning (avd 21) 19

19 Till avd 21 kl (tid på akutmottagningen c:a 5 timmar). Kirurg söks ordination på smärtlindring saknas. Kirurg anländer och bedömer att patienten borde höra till HPK (Hand- och Plastikkirurgiska kliniken). Går sin väg. 20

20 HPK avvisar ansvar och ny kontakt tas med kirurg som åter hänvisar till HPK. HPK avvisar återigen ansvaret och kirurgen tar kontakt med verksamhetschefen, som också tycker att patienten tillhör HPK Verksamhetschefen på Kvinnokliniken ringer chefläkare. Så fortsätter det till c:a kl 17 då både jourhavande på kirurgen och HPK kommer och bölden töms på var, patienten får antibiotika och skickas hem. Operation planeras 21

21 Slutresultat Smärtpåverkad och frustrerad patient. Ingen läkarbedömning på 12 timmar. Irriterad anhörig Frustrerade ssk. på KK Frustrerade läkare på KK, HPK, KIR Fundersam chefläkare 22

22 Jag skäms för den situation som råder där både patienter och medarbetare kommer i kläm och emellanåt behandlas på ett sätt som är direkt kränkande. ur ett brev från verksamhetschef Ann Josefsson, jan

23 24

24 Andel (%) Andel vårdtillfällen med skador respektive vårdskador per månad VTF med skador VTF med vårdskador Jan Feb Mar Apr Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Juni

25 Skadornas fördelning Fallskada 5,1% Svikt i vitala parametrar 2,8% Neurologisk skada 0,6% Trycksår kategori 2-4 6,9% Vårdrelaterade infektioner 33,5% Läkemedelsrelaterad skada 9,4% Blåsöverfyllnad 9,5% Kirurgiska skador 12,9% Annat 19,4%

26 Skadornas allvarlighetsgrad H. Krävde livsuppehållande åtgärder 0,6% G. Bidrog till eller orsakade permanent skada 2,6% I. Bidrog till patientens död 2,0% F. Bidrog/resulterad e i temporär skada som krävde vård 44,3% E. Bidrog/resulterad e i temporär skada som krävde åtgärd 50,5%

27 Några verktyg i patientsäkerhetsarbetet. Riskanalys..ser framåt Händelseanalys ser tillbaka Vad kan hända? Analys för att förebygga Vad har hänt? Analys för att undvika upprepning framtid idag dåtid 28

28 Händelseanalys skall ge svar på Vad Varför Hur Inte vem 29

29 Några verktyg i patientsäkerhetsarbetet. Riskanalys..ser framåt Händelseanalys ser tillbaka Vad kan hända? Analys för att förebygga Vad har hänt? Analys för att undvika upprepning framtid idag dåtid 30

30 Vad är en riskanalys? En systematisk analysmetod för att arbeta förebyggande identifiera risker Identifiera orsaker till riskerna föreslå åtgärder som minskar riskerna 31

31 32

32 Patientsäkerhetsarbete Ur patientens perspektiv spelar det ingen roll om en viss komplikation förekommer ofta eller sällan samma konsekvens. Därför strävar patientsäkerhetsarbetet mot en 0-vision 33

33 34

34 Ökad medverkan av patienter o anhöriga Vägledning till personalen för stöd till patienten och närstående vid vårdskada Öka kunskaper om risker, ex. rökning före och efter operation. Patientmedverkan i riskanalys. SBAR mellan vårdpersonal och patient Patientsäkerhetskommitté Intervjuer i händelseanalys Olika checklistor 35