Patientsäkerhetsdagen 24 april SYSTEM OCH INDIVIDSYN går de att förena? Hur går vi vidare för att förändra systemet?

Transkript

1 Patientsäkerhetsdagen 24 april 2015 SYSTEM OCH INDIVIDSYN går de att förena? Hur går vi vidare för att förändra systemet?

2 Patientsäkerhetsdagen 2015 Utgångspunkten för ämnet är att patientsäkerhetslagen ska identifiera systemfel i vården. Det individuella yrkesansvaret för hälso- och sjukvårdspersonal finns dock kvar. Finns det en motsättning mellan systemsyn och personligt ansvar?

3 Patientsäkerhetsdagen 2015 kl Inledning. Hans Rutberg Professor, Hälsouniversitetet Linköping kl 'the Why, the What and the How' is there a conflict between system thinking and professional responsibility? Melvin Samsom Sjukhusdirektör, Karolinska universitetssjukhuset kl Tillsyn ur ett brukar- och patientperspektiv Gunilla Hulth Backlund Generaldirektör, Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

4 Patientsäkerhetsdagen 2015 kl När beteendet blir en patientsäkerhetsrisk Marion Lindh Patientsäkerhetsstrateg, f.d. chefläkare, Stockholms Läns Landsting kl Läkarens kompetens och kompetensutveckling individ- och systemsyn. Thomas Lindén Chefläkare, Slfs Chefsförening kl Rapport från chefläkarnätverket: Per Wiger, Kerstin Jonsson Chefläkare

5 EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

6 FALLBESKRIVNING 48-årig man söker optiker pga synförändringar våren 2010 Söker ögonkliniken i juni Svullna papiller bilateralt samt försämrad syn konstateras Remiss till neurologkliniken i juli 2010 med frågeställning Intrakraniell patologi. Besök hos neurolog i början av oktober Datortomografi av hjärnan görs i november. Fyndet bedöms som normalt och patienten får brev om att det inte finns något behov av ytterligare utredning Patientens besvär kvarstår under hösten

7 FALLBESKRIVNING, forts I januari 2011 akut försämring med andfåddhet. I ambulansen noteras ett blodtryck på 270/170 IVA-behandling pga hjärt- och njursvikt Dialysberoende. Njurtransplanterad Kvarstående synbesvär Det visar sig retrospektivt att ingen vårdinstans, vare sig ögon-, neurologkliniken eller vårdcentralen, någonsin mätte patientens blodtryck (ur lex Maria-anmälan)

8 SOCIALSTYRELSENS BEDÖMNING SoS finner det anmärkningsvärt att ett blodtryck inte mättes vid någon av de vårdinstanser patienten besökte Socialstyrelsen anser dock att patienten togs på allvar då både ögon- och neurologkliniken remitterade till utökade undersökningar Socialstyrelsen konstaterar att berörd personal för övrigt agerat utifrån Patientsäkerhetslagen Det är verksamhetschefens ansvar att se till att det finns ledningssystem, som säkerställer att det finns rutiner för hur metoder tillämpas

9 SOCIALSTYRELSENS BEDÖMNING, forts Verksamheten konstaterar att blodtrycksmätning bör utökas i samband med mottagningsbesök SoS instämmer i verksamhetens konstaterande att det borde ingå i rutiner att man i samband med papillödem mäter blodtryck Läkargruppen har informerats om fördelen med blodtrycksmätning och verksamheten planerar för automatisk blodtrycksmätning SoS finner att vidtagna åtgärder borde vara tillräckliga för att liknande händelser inte ska inträffa i framtiden

10 UR ETT BREV FRÅN PATIENTEN TILL SOCIALSTYRELSEN: Vi accepterar SoS beslut att ärendet avslutas från er sida Vi vill få ett erkännande att Sven blivit offer för en undvikbar vårdskada och gärna en ursäkt från vården Vi vill inte att någon ska bli straffad för vad som hänt, men vi är angelägna om att man i vården vidtar åtgärder för att förhindra att det händer igen. Hur säkerställs det? En basal och enkel åtgärd som ett blodtryck och ett engagemang i utredningsansvaret hade kunnat förhindra att sjukdomen gick så långt innan diagnos och behandling

11 UR ETT BREV FRÅN PATIENTEN TILL SOCIALSTYRELSEN, forts Vi anser att berörd personal på involverade kliniker inte har agerat utifrån Patientsäkerhetslagen. I vetenskap och beprövad erfarenhet ingår att ta ett blodtryck! Räcker det att det borde ingå i rutinerna att man i samband med konstaterande av papillödem mäter blodtryck?!

12 Systems are often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for the system (Richard Grol)