Varför blir det fel? Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård. Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

Transkript

1 Varför blir det fel? Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård. Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

2 TVÅ FALL - EN CHEFLÄKARES ERFARENHET

3 Kvinna -23 In 28/1 Sänkt medvetande och blod kring munnen US Frontal tumör diagnostiseras AM 28 jan 29 jan 31 jan 1 feb 2 feb 4 feb 3 feb =KAVA =AM =EMA =IVA =NEUROLOGEN =MOA

4 ETT FALL BLAND MÅNGA? 23-årig kvinna med varböld i ena ljumsken. Kommer till akutmottagningen kl Status: ordentligt smärtpåverkad, svårt att gå och sitta. Varfylld förändring 3x4 cm, svullnad ner på låret Läggs in av AT-läkare på kirurgkliniken. Brist på vårdplatser gör att patienten hamnar på gynekologisk avdelning

5 Till gyn avd kl (tid på akutmottagningen c:a 5 timmar) Kirurg söks ordination på smärtlindring saknas Kirurg anländer och bedömer att patienten borde höra till Hand- och Plastikkirurgiska kliniken. Går sin väg

6 HPK avvisar ansvar. Ny kontakt tas med kirurg som åter hänvisar till HPK. HPK avvisar återigen ansvaret. Kirurgen tar kontakt med verksamhetschefen, som också tycker att patienten tillhör HPK Verksamhetschefen på Kvinnokliniken ringer chefläkare Så fortsätter det till kl 17 då kir jour och HPK-jour kommer. Bölden töms på var, patienten får antibiotika och skickas hem. Operation planeras.

7 SLUTRESULTAT Smärtpåverkad och frustrerad patient. Ingen läkarbedömning på 12 timmar Irriterad anhörig Frustrerade sköterskor på KK Frustrerade läkare på KK, HPK, Kir Fundersam chefläkare

8 Jag skäms för den situation som råder, där både patienter och medarbetare kommer i kläm och emellanåt behandlas på ett sätt som är direkt kränkande. /Ur ett brev från verksamhetschefen på Kvinnokliniken

9 Systems are often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for the system (Richard Grol)

10 Changing World of Health Care "Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective and potentially dangerous." The systems of health care have not kept up with the changes Chantler C. The role of education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999;353:1178 1

11 A Rockwellian View of Medicine This view is very appealing. It emphasizes the doctorpatient relationship. It is NOT the system in which most clinicians work.

12 Cardiac Care is a Team Sport Clinical care is provided in a very complex environment.

13 Om det finns en möjlighet att göra fel kommer någon förr eller senare att göra det! 13

14 Varför blir det fel? Att fela är mänskligt! Mänskliga tillkortakommanden Effektivitet noggrannhet Osäkra system otillräckliga barriärer Bristande kunskap om systemets risker

15 Systemmodellen (Systemsyn) Hälso-och sjukvårdspersonal är människor och de kommer att göra fel Avvikelser är produkten av latenta förhållanden (patogener) i systemet Personen i frontlinjen som gör fel är mer sannolikt arvtagare är orsak till felen Åtgärder bör riktas mot att förbättrade barriärer och/eller eliminera felkällor efter James Reason

16 Personmodellen (Individsyn) Ser fel som ett resultat av exempelvis glömska, ouppmärksamhet distraktion, vårdslöshet, etc. Åtgärder riktas primärt mot sharp end error-maker : naming-blaming shaming -retraining, nya PM, etc. Ansvaret frikopplas från organisationen vilket är bekvämt ur både juridisk och arbetsledningssynpunkt. efter James Reason

17 Rätt balans Individsyn Systemsyn Båda aspekterna måste beaktas samtidigt. Getting the balance right

18 The importance of culture Only culture can reach all parts of the system. Only culture can exert a consistent influence, for good or ill. James Reason System defences

19 Yrkesgrupper på en avdelning 19

20 Chefer och medarbetare 20

21 Sammanfattning Att vara människa innebär att göra fel. Detta kan vi inte förändra! Vi kan däremot förändra de arbetsförhållanden under vilka människor arbetar och minska sannolikheten för dem att göra fel Man kan lära personer i frontlinjen att lära av sina misstag Conclusion

22 Samma fel gång på gång IVO ser allvarligt på att de brister som redovisas i denna rapport är i stort sett samma brister som är kända sedan tidigare. Det är inte godtagbart att vårdgivare, verksamheter och huvudmän inte i större utsträckning åtgärdar brister som identifieras i deras verksamheter. Händelserna som anmäls enligt lex Maria handlar ofta om samma slags händelser som inträffat upprepade gånger i verksamheterna och leder till vårdskador. För att förebygga att det inte händer igen behöver vårdgivarna arbeta riskförebyggande men också följa upp att de riskförebyggande åtgärder som de vidtagit får förväntad effekt. Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013

23 Mid Staffordshire Mastery of quality and patient safety sciences should be part of initial preparation and lifelong education of all health care professionals, including managers and executives. The NHS should become a learning organisation Don Berwick 2013

24 Olika genuppsättningar? UTBILDNING, TRÄNING, REPETITION Pelle Gustafson

25 Förutsättning En grundförutsättning för patientsäkerhet är att det finns tillräckligt med personal med tillräcklig kompetens för att utföra grunduppgifterna och att de anställda ges bra förutsättningar för sitt arbete (jfr 2 a och 2 e HSL). (Socialstyrelsens förslag till nationell patientsäkerhetsstrategi,2013)

26 Normalisation of deviance En stegvis växande process genom vilket ett system (vården) anpassar sig till ett patientsäkerhetsproblem (vårdplatsbrist) eller en komplikation (postoperativ sårinfektion). Denna anpassning blir ett hinder i patientsäkerhetsarbetet. 26

27 Så många nya behövs Arbetsterapeut Fysioterapeut Biomedicinsk analytiker Vårdadministratör Läkare Sjuksköterska Undersköterska/vårdbitr SKL:s prognos för hur många som behöver rekryteras till vård och omsorg åren 2013 till 2022.

28 Utbildning Kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården är ett stort problemområde och medför risker för att patienter inte får adekvat hälso- och sjukvård. Vårdgivaren har ansvar för att bemanna med den kompetens som verksamheten kräver men också att organisera hälso- och sjukvården så att patienter får en god och säker vård. IVO:s Tillsynsrapport 2013

29

30 Climate for Improvement and the Effects on Performance in Swedish Healthcare a Survey in the County Council of Östergötland PETER KAMMERLIND*, JENS J. DAHLGAARD* & HANS RUTBERG** *Division of Quality Technology and Management, Linköping University, Sweden, **Center for Quality Improvement, County Council of Östergötland, Sweden Total Quality Management, Vol. 15, No. 7, , September 2004

31 Significant positive correlations have been identified between the climate for improvement, and patient as well as employee satisfaction. This result means that organizations with a structured and systematic approach to improvement activities have more satisfied employees as well as patients. The characteristics of clinical departments with a suitable climate for improvement are a focus on processes and patient involvement.

32

33 Quality is as much about changing the way people relate to each other and about making working-life more satisfying as it is about systems and standard setting John Övretveit

34 Jag såg att intet är bättre för människan än att hon är glad under sitt arbete Predikaren 3

35 Safety is a dynamic non-event Vad kan Ni göra för att förbättra Karl Weick patientsäkerheten i LiÖ. 4. Diskutera behovet av processansvariga, ssk.inom cancersjukvården 5. Ökat fokus på det lokala (samverkan inom sjukhus och mellan sjukhusen och respektive primärvård) 6. Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta med kvalitet och säkerhet( prioritering) Foto Kristina Söderlind