Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet

Transkript

1 Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet

2 Varför dog den lilla flickan undermålig dokumentation

3 Läkemedel sorterade i bokstavsordning

4 Läkemedel i lika förpackningar......

5 Många inblandade Clinical care is provided in a very complex environment.

6 Komplext system med mycket teknik

7 Sjuksköterska A meddelar verksamhetschefen om att hon mest troligt blandat ihop styrkorna på Xylocard Sjuksköterskan skriver en avvikelserapport som handlar om hopblandade styrkor i läkemedelshanteringen av Xylocard

8 Hjälper det att en sjuksköterska straffas om orsakerna i systemet inte åtgärdas? Även hovrätten fäller sjuksköterska för vållande till annans död Således är sjuksköterskans handlande så klandervärt att det innebär straffbar oaktsamhet och hon döms för vållande till annans död. Det skriver Göta hovrätt som går på samma linje som tingsrätten gjort tidigare.

9 Landstingets interna säkerhetsarbete - rattas av mina arbetskamrater Anders Öhlund och Petter Nordqvist Medicinsk säkerhet lyfts ur = patientsäkerhet

10 Patientsäkerhetsresan börjar 2005 Ett arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser Socialstyrelsens definition av patientsäkerhetsarbete

11 Från komplikation till vårdskada - en lång resa 2005 Komplikation; något som inträffat och som inte gått att förutse 2009 Vårdskada; en undvikbar negativ händelse som orsakas av oss som arbetar i hälsooch sjukvården

12 Fakta måste förstås den största utmaningen Antal anmälda skador hos patientförsäkringen * 44 % av 403 = 177 är att betrakta som vårdskada * Antalet anmälda skador är det faktiska antal anmälningar som inkom respektive år. Ersatta skador är det antal ersättningsbeslut som PSR Personskadereglering har tagit det året.

13 Mer fakta för att förstå och lära 2008 Vårdavvikelser Lex Maria HSAN (hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd) Patientnämnden ca ca 50 ärenden ca 120 ärenden ca 580 ärenden (275 vård & behandling 187 bemötande 128 kommunikation/information) 2008

14 Från individsyn till systemsyn = patientsäkerhetskultur Människa Samspel Teknik Organisation

15 Patientsäkerhetskultur som stödjer systemsyn Högsta ledningens absoluta engagemang Ledarskapets betydelse på alla nivåer Systemsyn ska genomsyra hela organisationen Avdramatisera AvvikelsehanteringsProcessen - men gör den viktigt Gör händelseanalyser & lär & förbättra Gör riskanalyser & lär & förebygg Transparenta redovisningar av resultat & kommunikation (vårdskador)

16 Strukturer som stödjer patientsäkerhetsarbetet Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp Patientsäkerhetsråd Chefläkarkollegiet Patientsäkerhetsportalen Nätverk (experter) för händelseanalyser Nätverk (experter) för riskanalyser Nationella nätverk Internationella nätverk

17 Patientens högsta önskan - att sjukvården lär sig av skadorna så inte fler drabbas Säkerhetsarbete-en fråga om företagskultus. Britta Svensson 10 juni 2009

18 Exempel på landstingets patientsäkerhetsarbete

19

20 Vårdrelaterade infektioner ska stoppas Vårdprevention (fallskador, trycksår och undernäring) Säker läkemedelshantering Säker kommunikation/remisshantering Patientsäkerhetskulturmätningar Cirka 50 händelseanalyser per år (uppföljning; genomförda åtgärder, (RCA=Root Cause Analysis) ) Cirka 10 riskanalyser per år (HFMEF=Healtcare Failure Mode Effect Analysis)

21 Varje system är perfekt designat för att skapa det resultat det skapar Om man håller fast vid den övertygelsen som vi alltid haft och insisterar på att göra precis som vi alltid gjort kan vi förvänta oss att få precis de resultat som vi alltid fått. D Berwick

22 Britta Svensson Sakkunnig i patientsäkerhetsarbetet Norrbottens läns landsting , E-post; britta.svensson@nll.se