Risk och säkerhetsarbetet som system

Transkript

1 IT Environm. Access Admin Transformation in depth and width Learning and renewal Cooperation Clinical improvements Good ecomomising Reliability Patient safety Medication 2005 Qulturum Risk och säkerhetsarbetet som system Strategic improvement areas Vision, mission Vision Ta bort onödig variation och minska antalet fel och risker vid nyinförande System för att få information Katastrof- och beredskapsplanering Brandskydd Driftsäkerhet Informationssäkerhet och IT Allmän säkerhet Patientsäkerhet (läkemedelshantering) Miljösäkerhet Arbetsmiljö (inkl Hot och våld) Info:system: Avvikelsehantering/Synergi, info-system inom Lab-verksamheten, IT-verkesamheten etc Statistik från vårdrelaterade infektioner V a l u e f o r p a t i e n t i n c r e a s e s Strategiska målområden Resursbehov Analys av helhetens effekter Riskminimering Stimulera och verka Informations- och för broar mellan teknik beslutsunderlag och vård Identifikation av risker Verka för att olika Landstingsgemensamt funktioners och synsätt; begrepp och fackområdens verktyg; systemsyn metoder tas till vara och sprids På enkelt sätt beskriva komplexiteten i dessa Påvisa frågor kunskapsluckor Göra RM-cirkeln levande Smartare resursanvändning Mättavla: Värden i inventarier Resultatuppföljning Jämförelser Tillämpning av riskmanagementcirkeln Lärande Ledning för förbättringsarbete och aktivitetsplan Rådet för Patientsäkerhet: Ledningskraft för patientsäkerhet FMEA Mortalitet AE ADE Mision Att tillgodose landstingsledningens behov av information och kompetens i risk- och säkerhetsfrågor för att stödja ledningens genomförandekraft i risk- och säkerhetsarbetet. Att ta fram förslag till riktlinjer, strukturer, arbetssätt, metoder och verktyg. Att skapa nätverk inom specialområdet. Spridning av rådets arbete: Gem träffar på förvaltnings- och landstingsnivå Minnesanteckningar Föreberedande övningar Lagar som styr och reglerar

2 Strategiska målområden Lärande och förnyelse IT Miljö Adm Tillgänglighet Bemötande Prevention Egenvård Samverkan Kliniskt förbättringsarbete Patientsäkerhet Läkemedelsanvändning God hushållning Pålitlighet. V ä r d et f ö r p a t i e n t e n ö k a r

3 Patientsäkerhet Med fokus på patienten Från individ till systemsyn Lära sig av det som häntså att det inte händer igen Leda till konkreta förbättringsarbeten

4 Klicka här för att ändra format på Vision bakgrundsrubriken Patient Säkerhet Klicka här för att ändra format på bakgrundstexten Nivåtvå Nivåtre Nivåfyra»Nivåfem Skapa förutsättningar att göra rätt från början 4

5 Olika verktyg för lärande.. Vad har hänt? Nuläge Vad kan hända? Avvikelsehanteringssystem Händelseanalys ADE Läkemedelsskador AE/ GTT Kulturenkät Safety briefing Riskanalys Vårdprevention

6 Ledningskraft, lokal nationell nationell Patientsäkerhetssatsningar Riskanalys 5 Riskanalys 6 Händelseanalys 3 Händelseanalys 4 Patientsäkerhet och läkemedel barn Vårdprevention VRI regionalt Säker vård-alla gånger Systemmätningar ADE AE Synergi

7 Patientsäkerhetsarbete på olika nivåer- exempel Vision Patient Säkerhet Skapa förutsättningar att göra rätt från början Makro: Ledningskraft för patientsäkerhet Meso: Ledningskraft för patientsäkerhet Synergi- avvikelsehanteringssystem Händelseanalyser Riskanalyser FMEA Micro: Synergi Händelseanalyser Riskanalyser FMEA Vårdprevention

8 Säker vård alla gånger 1. Utveckla akutteam/mig-team 2. Förebygga dödsfall pga hjärtinfarkt 3. Förbättrad informationsöverföring och behovsvärdering av läkemedel 4. Förebygga infektioner vid central venkateter 5. Förebygga sårinfektioner efter operation 6. Förebygga ventilator-associerad-pneumoni 7. Förebygga skador vid användning av potentiellt farliga läkemedel

9 Säker vård alla gånger 8. Förebygga kirurgiska komplikationer 9. Förebygga trycksår 10. Förebygga MRSA-infektioner 11. Ge tillförlitlig evidensbaserad vård till hjärtsviktspatienter 12. Ledning för patientsäkerhet 13. Förebygga urinvägsinfektioner 14. Förebygga fallskador i samband med vård

10 SÄKERHETSRESAN Tar Tid Forest of Fear Redovisning händelseresultat Vad gick fel? Nuvarande vård Berg av Motstånd Processbeskrivning Vad kan gå fel? Strategiskt område som ägs av ledningen Händelseanalys Team arbetar tillsammans Farmaci i vården Säkerhetsombud Utbildning, information och förbättringsprojekt Avvikelserapporter,LexMaria, HSAN, patientnämnd, patientförsäkringen, patientens direktkanal System som agerar i förväg Standardisering Vårdprogram Säkrade processer IT baserade säkerhetsstöd Riskanalys - FMEA Säker vård Organisationslärande säkerhetskultur Dialog Ingeborg Franzén Qulturum

11 Hur fångar vi våra avvikelser? Var har vi vårt slöseri?

12 Hur beskriva värde? Värde= teknisk kvalitet+ servicekvalitet Resurser