Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum Camilla Nilsson, vårdcentralchef

2 Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering 4 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbete 6 Sammanställning av ärenden Analys och slutsatser 8 Framåtblick 9 Sammanfattning 10 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3

3 3 Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten under 2012 har varit fortsatt arbete för öka medvetandegraden hos alla medarbetare om betydelsen av ett aktivt arbete med avvikelsehantering. Att sprida kunskap om systemsyn har varit och är en nyckelfråga och ses som förutsättningen för ökad delaktighet. Varje medarbetare på Läkarhuset Roslunda har eget ansvar för sitt patientarbete och att rapportera avvikelser man observerar eller är delaktiga i. Läkarhuset Roslundas definition av begreppet avvikelse är händelse, observation eller känd risk eller komplikation som ställer sig ogynnsam för patientsäkerheten. Det ska aldrig råda tvivel för medarbetarna om vad som är en avvikelse. Samtliga ärenden som inkommer från Socialstyrelsen, Patientnämnden och LÖF Patientförsäkringen, samt ärenden enligt Lex Maria inkluderas i Läkarhuset Roslundas avvikelsehanteringssystem och utreds systematiskt. Patientsäkerhetskulturen i verksamheten kommer att mätas framöver och resultatet kommer då att tas tillvara i verksamheten inför kommande år.

4 4 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering 2011infördes ett gemensamt och enhetligt avvikelsehanteringssystem på Läkarhuset Roslunda. Vid befarad eller inträffad avvikelse i verksamheten rapporterar medarbetaren genom ett skriftligt avvikelsehanteringssystem. Denna anmälan går till vårdcentralchefen som gör en händelseanalys, vid behov tillsammans med lokalt medicinskt ansvarig läkare. Ett åtgärdsförslag tas fram och implementeras i verksamheten. Återkoppling sker till den som anmält avvikelsen och avvikelserna anmäls, diskuteras och följs upp på arbetsplatsträffar (APT). Avvikelserna klassificeras och systematiseras i samband med utredningen och händelseanalysen samt i de fall då övergripande strukturella problem identifieras, utreds frågan vidare av ledningen för Läkarhuset Roslunda. Medarbetarna har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att i ökande omfattning rapportera risker, tillbud och negativa händelser vilket avspeglas i ökat antal avvikelserapporter och händelseanalyser. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål har stor betydelse för patientsäkerheten och tas tillvara i vårdcentralchefens dialog i samband med klagomål samt genom medverkan i ev Lex Maria-utredningar.

5 5 Övergripande mål och strategier Övergripande mål för verksamheten 2012 har varit en ökad delaktighet i patientsäkerhetsarbetet. Betydelsen av ett välutvecklat arbete med avvikelser och identifierade risker ska vara känd och accepterad. Systemsyn ska råda utan att marginalisera den enskildes ansvar. Strategier är att fortlöpande arbeta med avvikelser ute i verksamheten, att vara frikostig med händelse- och på sikt riskanalyser, att öka kunskapen om systemsyn och att sprida förbättringsarbete i form av riktlinjer och PM.

6 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Läkarhuset Roslunda har två formella ansvarsnivåer, Medarbetare (I) och Verksamhetsnivå (II): I) Medarbetare Alla medarbetare har enligt patientsäkerhetslagen skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska rapportera risker för vårdskador och händelser som har eller skulle kunnat medföra vårdskada. Det innebär att var och en har ansvar för att rapportera avvikelser, att delta i händelse- och riskanalyser på arbetsplatsen och i övrigt delta i det riskförebyggande arbetet. II) Verksamhetsnivå Vårdcentralchefen har det samlade patientsäkerhetsansvaret inom verksamheten. Leder patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten Svarar för att tillräckliga resurser och kompetens finns. Utser medicinsk rådgivare Ansvara för klagomålshantering. Medicinsk rådgivare: Genomför händelse- och riskanalyser tillsammans med vårdcentralchef. Arbetar aktivt för att utveckla avvikelsehantering inom området.

7 7 Sammanställning av ärenden 2012 Under 2012 rapporterades 33 avvikelserapporter där alla hade granskats vid årsskiftet. I 2 av avvikelserna var olika medicintekniska produkter inblandade. De vanligaste typerna av avvikelser handlade om Kommunikation/Dokumentation, ingen av avvikelserna bedömdes som allvarliga. En del av avvikelserna bedöms i enstaka fall som uteblivna eller försenade remisser samt förväxling av prover. Inga fall av vårdrelaterade infektioner eller inom vårdhygien har rapporterats. Under 2012 har också återrapporterats 3 ärenden från Socialstyrelsen angående klagomål om felaktiga rutiner. Alla ärenden lämnades utan åtgärd.

8 8 Analys och slutsatser Utifrån vår sammanställning och analys av inträffade händelser och rapporterade avvikelser under 2012 har vi inte kunnat påvisa några strukturella problem som vi bedömt som allvarliga eller mycket allvarliga och med samtidigt stor risk för upprepning. Vår analys och samlade bedömning har identifierat följande förbättringsområden: Kompetensutveckling och vidareutbildning av läkare och sjuksköterskor med inriktning på vårdprogram och vårdutveckling. Förbättrade rutiner i telefonrådgivning och tidbokning med målsättningen att ytterligare öka tillgängligheten och omhändertagandet av akut sjuka, återbesök och uppföljning efter utskrivning/remiss från specialistsjukvården. Rutiner för förbättrad läkemedelshantering i hemsjukvården och genom regelbundna läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden. Vi kommer också förbättra rutinen för VOPS (Vård- och omsorgsplan i samverkan) för att ge ökad trygghet och säkerhet för vårdtagaren och deras anhöriga samtidigt som den ger personal stöd i vilka åtgärder som ska vidtas när vårdtagarens tillstånd försämras. Ständigt pågående arbete med bemötandefrågor och diskussion kring tydligare kommunikation och information gentemot patienterna. Tydliga rutiner för dokumentation och kommunikation mellan olika vårdaktörer, d v s förbättrad remissbevakning och uppföljning av utskrivna patienter.

9 Framåtblick började Patientsäkerhetslagen gälla. Enligt lagen är vårdgivaren skyldig att upprätta en patientsäkerhetsberättelse, som ska finnas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Läkarhuset Roslunda sammanställt en andra upplaga av patientsäkerhetsberättelse som denna gång också finns tillgänglig för den som så önskar. Patientsäkerhetslagens syfte är att minska antalet vårdskador och att skapa en säkrare vård. Lagen innebär också ett större och tydligare ansvar för vårdgivaren och ett utökat patientinflytande, där både patienter och anhörigas medverkan lyfts fram. Vårdgivaren är skyldig att till Socialstyrelsen anmäla medarbetare som kan innebära risk för patientsäkerheten. För att skapa verksamhetsövergripande policy och riktlinjer i detta arbete kommer diskussioner att föras mellan vårdcentralchefen och ledningen för Läkarhuset Roslunda. Läkarhuset Roslunda ser Patientsäkerhetslagen som en stark hjälp i patientsäkerhetsarbetet.

10 10 Sammanfattning Läkarhuset Roslunda arbetar aktivt med patientsäkerhetsfrågor och har ett väl implementerat ledningssystem. Antalet avvikelser har ytterligare ökat 2012 jämfört med 2011 vilket framför allt beror på en ökad medvetenhet och tydlighet i verksamheten på att rapportera avvikelser. Systematisk genomgång av 2012 års samlade ärenden har inte kunnat påvisa några systemfel, men väl flera förbättringsområden där vi satsar på tydligare rutiner, ökat fokus på bemötande och kommunikation, samt inte minst för att uppmuntrar till fortsatt förbättringsarbete och ökad rapporteringsbenägenhet. Läkarhuset Roslunda kan se ett ökat behov av fortsatt intensifiering i patientsäkerhetsarbetet för att minimera antalet vårdskador, och kommer framöver ha ett fortsatt systematiskt arbete för ett väl fungerande kvalitetsarbete för patientsäkerheten.