Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer till samtliga mottagningar har underlättat möjligheten för kunderna att komma i kontakt med mottagningarna. - Införandet av sittrond i samband med läkarmottagning Avvikelser registreras i systemet Flexite. Utifrån kommande avvikelser diarieförs löpande. Samtliga avvikelser behandlas enligt fastlagda rutiner. Tre ärenden avslutade med vidtagna åtgärder införda i verksamheten. Trolig underrapportering avvikelser i Flexite. Organisation Första januari 2012 bildades BB Stockholm Family AB (BBS Family) som ett dotterbolag till BB Stockholm AB. BBS Family består av fyra barnmorskemottagningar, en ungdomsmottagning och en barnavårdcentral. Inom BBS Family finns en operativ ledningsgrupp bestående av chefbarnmorskor, miljöansvarig, vårdutvecklare samt personalassistent. BB Stockholms Family består av fem, geografiskt skilda mottagningar enligt följande: Kungsholmen St Eriksgatan 44 Gamla Stan Skeppsbron 32 City Riddargatan 1 Ekerö Bryggavägen 8 Barnavårdcentralen Kungsholmen St Göransgatan 66 Ekerö Ungdomsmottagning Bryggavägen 8 Den operativa ledningsgruppen träffas 1 gång per månad där en stående punkt på agendan är inträffade avvikelser. Aktuella avvikelser/händelser analyseras och dokumenteras. Vid mötet avgörs vilka punkter som ska redovisas på lokala APT resp operativ ledningsgrupp.

2 Övergripande mål och strategier Vårt mål från är att återföra incidenter och avvikelser till personalen och i samband med detta och om möjligt, presentera förändringar som ska leda till förbättringar och förenklande av patientsäkerhetsarbetet. Vårt mål har också varit att ta in patientsäkerhetsarbetet vid förändring av en verksamhet och vid en nytillkommen verksamhet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Varje enhet i primärvården har en chefbarnmorska som planerar patientsäkerhetsarbetet lokalt. Chefbarnmorskan tar in avvikelser, klagomål och synpunkter från kunder, personal och samarbetspartners. Chefbarnmorskan avgör om ärendet kan behandlas lokalt eller ska behandlas i ledningsgruppen. Patientsäkerheten innefattas även i miljöarbetet där en arbetsgrupp med representanter för varje enhet ansvarar för rapportering, åtgärd och uppföljning. Jag, som verksamhetschef tillsammans med medicinskt ansvarig läkare för BB Stockholms primärvårdsmottagningar är ytterst ansvariga för att informera patienten om en vårdskada inträffat. Struktur för uppföljning/utvärdering Vårt avvikelsehanteringssystem Flexite är en del av underlagen för att fånga upp avvikelser, men även inkomna anmälningar från kunder samt upptäckta incidenter ligger till grund för analyser. En operativ ledningsgrupp med chefbarnmorskan från respektive mottagning, vårdutvecklare och miljöansvarig träffas 1 gång per månad där en stående punkt på agendan är inträffade avvikelser. Aktuella avvikelser/händelser analyseras och dokumenteras. Vid mötet avgörs på vilket sättavvikelsen ska redovisas på de lokala arbetsplatsträffarna. Analysen återförs till berörd/a person/er och till övrig personal i ett diskussionsforum i samband med arbetsplatsträff varje månad. Förslag till förbättringar och åtgärder dokumenteras. Dessa dokumentationer återförs till mottagningarna för implementering i verksamheterna. Vi anmälningar från kunden kontaktas alltid kunden snarast möjligt för information om att anmälan kommit. Information ges till kunden om handläggningen, planerade åtgärder och om kommande återkoppling till kunden. Perinatal audit Deltagare vid perinatal audit som sker på BB Stockholms förlossningsavdelning är: chefbarnmorska förlossningen, verksamhetschef förlossningen, barnklinikens chefläkare och verksamhetschef för BBS Family. I den händelse att någon patient varit inskriven på någon av barnmorskemottagningarna återförs informationen till patientansvarig barnmorska(pab) i första hand. Om det framkommit att förbättringar måste göras inom mottagningsverksamheten följs detta upp enligt strukturen ovan.

3 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Riktlinjer för provsvarshanteringen har systematiskt förbättrats under Likaså har vi under 2012 systematiskt förbättrat hanteringen av bevakningskorgen i journalsystemet Obstetrix. Exempel är vid akut eller planerad frånvaro, vid akuta omhändertagande av kund. Förbättrad informationsöverföring mellan vårdgivare. Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll görs två gånger per år genom resultat av öppna jämförelser på Vårdguiden samt jämförelser i det Nationella kvalitetsregistret för mödrahälsovård Samverkan för att förebygga vårdskador I vårdkedjan mödrahälsovård förlossning barnavård sker en samverkan för att minimera riskerna för blivande mor och kommande barn. Utarbetade rutiner finns för informationsöverföring mellan primärvård, psykiatrin och sjukhusvård. Rutiner för uppföljning av skickade remisser finns med namngiven ansvarig personal. Rutin för säkerställande av uppföljning av provsvarshantering påbörjades under 2011 och har fortsatt under Samverkansteam för psykiskt sköra kvinnor(gravida) träffas en gång per månad. Teamet har deltagare från mödrahälsovård, barnhälsovård, kvinnoklinik, psykiatrin och socialtjänsten. Ytterligare samverkanspartner inkallas efter behov. Riskanalys Riskanalys görs i samverkansteam angående psykiskt sköra kvinnor som är gravida. Riskanalys/händelseanalys görs vid upptäckande av stor avvikelse. Perinatal audit, se ovan, görs i vårdkedjan MHV-KK-Neonatal I samband med införandet av nya metoder diskuteras och avvägs dessa först i ledningsgrupp. Ny metod kan vara ett krav från uppdragsgivare genom mödrahälsovårdsläkare och samordningsbarnmorska. Då ska risker vara identifierade. Vid implementering ses dessa ändå över lokalt. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten I ett elektroniskt system, Flexite, registreras avvikelser, negativa händelser, risk och tillbud. Meddelande om rapporterad händelse skickas till ansvarig chef på respektive mottagning samt till verksamhetschefen. Ansvarig chef behandlar rapporten i systemet, återkopplar och åtgärder tas utifrån registreringens karaktär. Sammanställning av inrapporterade avvikelser sker två gånger per år. Sammanställningen klassificerar i olika nivåer. Detta underlättar för att vi ska kunna se trender. En återkommande svårighet är att få personalen att anmäla avvikelser i systemet.

4 Hantering av klagomål och synpunkter från andra än personal Klagomål och synpunkter från kunder som kommer till mottagningarna kan vara via telefon, direktkontakt eller brevledes. Kunden kontaktas av lokala chefen alternativt verksamhetschefen. Samtlig personal har kännedom om att lämna kontaktuppgifter om närmaste chef som kunden kan kontakta, alternativt att kunden ska kontaktas av ansvarig chef. Kontaktuppgifter finns på aktuell hemsida, där det även framgår hur kunden kan gå tillväga vid klagomål och synpunkter på vården. På varje mottagning finns en brevlåda i väntrummet där kunden kan lämna synpunkter. Vi säkrar synpunkterna och klagomålen enligt beskrivningen under Struktur för uppföljning. Samverkan med patienter och närstående Då en vårdskada inträffat har kundens synpunkter tagits tillvara och återkoppling med ändrade eller förbättrade rutiner har delgivits kunden. Kundens medverkan har varit via besök och telefonkontakter. Kunden har, vid anmälan enl Lex Maria, fått ta del av händelseanalys och anmälan. Resultat 2012 Endast fyra registrerade avvikelser i Flexite. A Bristande vård vid 1 tillfälle Åtgärder: - genomgång av gällande medicinska riktlinjer med ansvarig läkare B Övrigt vid 3 tillfällen Åtgärder: - systematisk förbättring av provsvars- och remisshantering (2) - språkförbistring. Information om vikten av tolk gäller både vårdgivare och vårdtagare Två anmälan till Socialstyrelsen avslutade. - Utebliven kontroll av symfys-fundusmätning (2011). Händelsen utretts i nödvändig omfattning och vårdgivaren vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet - Utebliven provtagning (2012). Händelsen utretts i enlighet med patientsäkerhetslagen och föreslagit åtgärder. Påminnelse om vårdgivarens skyldighet att fortlöpande egenkontrollera och säkerställa att personalen arbetar i enlighet med gällande rutin. En anmälan till Patientnämnden avslutad. Vårdtagaren har fått yttra sig vid möte med verksamhetschef och med. ansvarig läkare. Efter skriftlig redogörelse från berörda parter har patienten avböjt vidare yttranden via PaN. En Lex Maria anmälan om fördröjd behandling vid klamydiainfektion inskickad efter händelseanalys.

5 Övergripande mål och strategier för kommande år Bättre återkoppling av avvikelser för att om förbättra och effektivisera rapportering i avvikelsesystemet Fexite Stockholm den 11 mars 2013 Madeleine Kilsbeck Verksamhetschef BB Stockholm Family