Patientsäkerhetsberättelse 2012 Capio Närsjukvård AB

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Capio Närsjukvård AB Övergripande mål och strategier Capio Närsjukvård AB bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet inom primärvård och öppen specialistvård i 6 regioner/landsting (LT Blekinge, Region Halland, Region Skåne, SLL, VGR samt Örebro läns landsting). I vårt patientsäkerhetsarbete arbetar vi i enlighet med Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) samt Patientsäkerhetslagen (SOSFS 2010:659). I december 2012 förvärvades Carema Sjukvård och samtliga deras vårdcentraler samt delar av öppen specialistvård tillhör därefter Capio Närsjukvård AB. Denna Patientsäkerhetsberättelse omfattar dock inte Caremas verksamhet 2012 utan där hänvisas till särskilt upprättad Patientsäkerhetsberättelse för Carema Sjukvård. Ledningen för Capio Närsjukvård AB har det övergripande ansvaret för patientsäkerhetsarbetet och det finns chefläkare, medicinska rådgivare och processledare till stöd för verksamheterna. Lokalt är det verksamhetschefen på varje Vårdcentral/Cityklinik som har det operativa ansvaret för hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs och följs upp. Varje medarbetare på Vårdcentralen/Citykliniken har eget ansvar för sitt patientarbete och att rapportera avvikelser man observerar eller är delaktiga i. Capio Närsjukvård AB har valt en vid definition av begreppet avvikelse en ogynnsam händelse, ogynnsam observation, känd risk eller komplikation för att bidra till att undvika att medarbetare tvekar om vad som är en avvikelse. Vi arbetar aktivt med att öka benägenheten att rapportera och verkar för en no shame no blame - kultur på våra arbetsplatser. Utöver de ärenden som normalt rapporteras och utreds systematiskt i avvikelsehanteringssystemet inkluderas de ärenden som inkommer från Socialstyrelsen och Patientnämnden, samt Lex Maria-årendena. Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering Capio Närsjukvård AB har ett gemensamt och enhetligt elektroniskt avvikelsehanteringssystem, AlfaQuest. Det finns i ledningssystemet ett styrande dokument för Rapportering och hantering av avvikelser. Vid befarad eller inträffad avvikelse i verksamheten rapporterar medarbetaren i avvikelsehanteringssystemet och anmälan går till verksamhetschefen som gör en händelseanalys, vid behov tillsammans med lokalt medicinskt ansvarig läkare, medicinsk rådgivare och/eller chefläkare. Ett åtgärdsförslag tas fram och implementeras i verksamheten. Återkoppling sker till den som anmält avvikelsen och avvikelserna anmäls, diskuteras och följs upp på arbetsplatsträffar (APT). Avvikelserna klassificeras i samband med utredningen och händelseanalysen. Chefläkaren gör systematiska genomgångar som rapporteras till ledningen för Närsjukvården. I de fall då övergripande strukturella problem identifieras tas frågan upp på ledningsnivå och utreds vidare. Capio Närsjukvård AB Sandgatan 4, , Lund, Sweden Tel: , Fax: Reg no:

2 Redovisning av genomförda åtgärder 2012 I fjolårets Patientsäkerhetsberättelse identifierades ett antal förbättringsområden: Kompetensutveckling och vidareutbildning av läkare och sjuksköterskor med inriktning på vårdprogram och vårdutveckling ökad följsamhet till guidelines och vårdprogram. Förbättrade rutiner i telefonrådgivning och tidbokning med målsättningen att ytterligare öka tillgängligheten och omhändertagandet av akut sjuka, återbesök och uppföljning efter utskrivning/remiss från specialistsjukvården. Rutiner för förbättrad läkemedelshantering framför allt i hemsjukvården och genom regelbundna läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden. Ständigt pågående arbete med bemötandefrågor och diskussion kring tydligare kommunikation och information visavi patienterna. Tydliga rutiner för dokumentation och kommunikation vårdgrannar emellan, dvs förbättrad remissbevakning och uppföljning av utskrivna patienter. Vill vi i detta sammanhang särskilt lyfta fram följande arbeten som initierats eller fortsatt under 2012: Gemensamma strukturerade utbildningar inom olika sjukdomsområden till såväl allmänläkare som sjuksköterskor. Vi har också fortsatt utbilda sjuksköterskor i medicinsk triagering genom specifika utbildningar inom området (grundläggande 2 dagar + fördjupning 1 dag). Under året har vi fortsatt och utvidgat arbetet med läkemedelsgenomgångar på våra listade patienter, framförallt för patienter på särskilda boenden och de inskrivna i hemsjukvården, men även för övriga patienter med många läkemedel. Bemötandefrågor tas regelmässigt upp på APT och diskuteras i samband med rapporterade avvikelser. Fördjupat samarbete med andra vårdgivare i primärvården, samt dialog med sjukhuskliniker för ett tydligare och mer patientsäkert överförande av behandling- och uppföljningsansvar. Fortsatt arbetet med att revidera, och vid behov även ta fram nya, rutiner i verksamheten. Ökad uppmärksamhet på att regelmässigt och systematiskt bevaka inkommande och utgående remisser i syfte att minimera risken att patienter inte kallas eller inte blir kallande till undersökning/uppföljning. Redovisning av inkomna ärenden 2012 Under 2012 rapporterades 973 vårdavvikelse (+24% jämfört med 2011), varav 692 hade granskats och avslutats vid årsskiftet (andelen färdiggranskade och avslutade ärenden ökade från 65% 2011 till 71% 2012). I 101 av avvikelserna (10%) var olika medicintekniska produkter/läkemedel inblandade.

3 I 306 av avvikelserna (31%) var annan organisatorisk enhet involverad. Det rörde sig om framförallt om sjukhusklinik, kommun eller laboratorium/röntgen. De vanligast förekommande typerna av avvikelser var: Kommunikation/Dokumentation (47%), Diagnostik/Behandling (18%), Läkemedel (11%) samt Förväxlingar (8%). Procedurer/rutiner/riktlinjer angavs som orsak till den inträffade avvikelsen i en tredjedel av ärendena. Det rörde sig såväl om avsaknad av rutiner, som bristfälligt kommunicerade eller bristfälligt kända rutiner. Näst vanligaste orsak till avvikelsen var bristfällig kommunikation/information (30%). Därefter var det problem med teknik/apparatur/it (7%) och utbildning/kompetens (5%). 22 avvikelser bedömdes som allvarliga/mycket allvarliga och med stor/mycket stor risk för återupprepning. Dessa avvikelser hänför sig huvudsakligen till förväxling av patientidentitet i samband med remisser till/från laboratorium/röntgen eller i konsultationsremisser, felaktig läkemedelshanteringen inom hemsjukvården samt brister i remissuppföljning (uteblivna svar). Inga fall av vårdrelaterade infektioner har rapporterats, och endast ett fåtal händelser inom vårdhygien. Antal ärenden Region/Landsting (antal vårdcentraler) Avvikelser Socialstyrelsen Lex Maria Patientnämnden LT Blekinge (1) Region Halland (1) Region Skåne (16) SLL (10) VGR (6) Örebro LL (2) Summa Under året har 46 ärenden (enskildas klagomål) inkommit från Socialstyrelsen. Därutöver har några av våra verksamheter varit involverade i Socialstyrelsens verksamhetstillsyner inom socialtjänst och personer med psykisk funktionsnedsättning. Vi har under 2012 fått beslut i 27 ärenden från Socialstyrelsen rörande enskildas klagomål, samt i 3 Lex Mariaärende. I dessa har Socialstyrelsen riktat kritik mot enskild vårdpersonal i 10 fall, mot vårdgivare/verksamhet i 1 fall samt lämnat ärendet utan åtgärd i 16 fall. Samtliga Lex Mariaärenden avslutas med att Socialstyrelsen konstaterar att vårdgivaren vidtagit de åtgärder som bedöms nödvändiga. Fem Lex Maria-ärenden har rapporterats under Det rör sig om 1 suicid, 3 fall med medicinsk felbehandling/fördröjd utredning samt 1 ärende där inhyrd personal i hemsjukvården uteblev.

4 Vi ser också en kraftig ökning av antalet Patientnämndsärenden (+75%) och även en ökning avseende enskildas klagomål via Socialstyrelsen (+53%). I de svar som föreligger från Patientnämnden konstaterar vi att det huvudsakligen rör sig om kommunikation och bemötande och att vår genomgång inte visat tecken på några systemfel. När det gäller Socialstyrelsens beslut rörande enskildas klagomål så lämnas de flesta ärenden utan åtgärd, men det utmynnar i var tredje ärende i att det riktas kritik mot vårdpersonal. Det vanligaste är att läkaren inte följt gällande rutiner eller att utredning/behandling fördröjts dvs inte arbetat enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Egenkontroller Inom detta område vill vi särskilt lyfta fram: Systematiskt arbete med att uppmuntra och följa upp avvikelser i verksamheten. Samtliga verksamheter inom primärvården rapporterar till Nationella DiabetesRegistret (NDR) och jämför regelmässigt sina resultat med varandra och genomsnitt i Landsting/Region. Systematiskt kvalitetsarbete inom avgränsade sjukdomstillstånd (ex.vis förmaksflimmer och ökad frakturrisk vid osteoporos) i syfte att identifiera riskgruppspatienter och erbjuda optimal behandling/omhändertagande. Implementerat processer för att säkerställa ett omhändertagande och behandling i enlighet med nationella riktlinjer inom områdena diabetes och astma/kol. Diskussion Utifrån sammanställning och analys av inträffade händelser och rapporterade avvikelser under 2012 konstaterar vi med tillfredsställelse att antalet avvikelserapporter kraftigt ökat. Vår genomgång har inte kunnat påvisa några strukturella problem som vi bedömt som allvarliga eller mycket allvarliga och med samtidigt stor risk för upprepning. Vår analys och verksamhetschefernas samlade bedömning har identifierat några viktiga förbättringsområden: Fortsatt arbete med att tydliggöra och implementera rutiner i verksamheten till stöd för medarbetarna, Att internt fortsätta diskutera bemötandet gentemot patienter och att bli tydligare i att kommunicera och göra patienten delaktig i sin egen vård, Fortsatt arbete med regelbundna läkemedelsgenomgångar framför allt inom hemsjukvården och på särskilda boenden, Förbättrad och intensifierad samverkan mellan vårdgrannar, Säkerställa att legitimerad sjukvårdspersonal har adekvat kompetens och erbjuds goda möjligheter till fortsatt kompetensutveckling.

5 Sammanfattning Capio Närsjukvård AB arbetar aktivt med patientsäkerhetsfrågor och har ett väl implementerat ledningssystem i enlighet med SOFS 2005:12 samt SOSFS 2010:659. Antalet rapporterade avvikelser ökar påtagligt för andra året i rad, vilket framför allt beror på en ökad medvetenhet och tydlighet i organisationen på att rapportera avvikelser. Systematisk genomgång av 2012 års samlade ärenden har inte kunnat påvisa några systemfel, men väl flera förbättringsområden där vi satsar på tydligare rutiner och processer, ökat fokus på bemötande och kommunikation, samt inte minst en tillåtande kultur som uppmuntrar till fortsatt förbättringsarbete och ökad rapporteringsbenägenhet. För Capio Närsjukvård AB Stefan Bremberg Chefläkare