Patientsäkerhetsfrågor

Transkript

1 Patientsäkerhetsfrågor I världen Inom EU I Sverige - Ny föreskrift SOSFS 2005:12 - Handbok i risk- och händelseanalys - Förbättringsprojekten VRISS I och II - Uppdraget från 2003 års kongress - Förbättringsprojekt SÄLMA - Patientsäkerhetskonferens 2008 september - Landstingsgemensam satsning för ökad patientsäkerhet i vården - Säker vård multimediamaterial om patient säkerhet - Utredning tillsatt för att se över lagstiftning mm inom patientsäkerhetsområdet

2 Världen Världshälsoförsamlingen 2002 uppmanade sina medlemmar att uppmärksamma frågor rörande patientsäkerhet etablerades World Alliance for Patient Safety under ordförandeskap av Sir Liam Donaldsson: - minska vårdrelaterade infektioner - involvera patienter/konsumenter - utveckla ett patientsäkerhetsspråk - stödja patientsäkerhetsforskning - samla information och sprida kunskap om bra lösningar och ta initiativ för att öka patientsäkerheten - lära av misstagen

3 Inom EU Patientsäkerhetskonferenser genomfördes i såväl Luxemburg som London under deras ordförandeperioder Syftet var bl a att få upp patientsäkerhetsfrågorna i medlemsländernas politiska församlingar. Det finns under en High Level Group en särskild arbetsgrupp för patientsäkerhetsfrågor, i vilken Sverige representeras av socialdeprtementet.

4 Internationell samsyn Undvikbara vårdskador förekommer i en oacceptabel omfattning i hela västvärlden. Hälso- och sjukvården måste bli mer riskmedveten och arbeta mer för att förebygga vårdskador. När misstag ändå sker måste vi lära av dem, men för att kunna lära måste vi känna till dem. Rapportering av misstag och händelser skall uppmuntras men måste vara skilda från system för disciplinfrågor. Större fokus måste riktas mot hela systemet och inte enbart på den eller de individer som utlöste händelsen.

5 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. SOSFS 2005:12 fr o m 1 sept kap. Grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet 4 För att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet skall vårdgivaren inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Det systematiska kvalitetsarbetet skall 1. syfta till att förebygga vårdskador 2. utgå från syftet med verksamheten, identifierade och prioriterade vårdbehov samt vårdprocesserna. 3. vara anpassat till verksamhetens inriktning, storlek och omfattning 4.utgå från mätbara mål, dokumenteras och kontinuerligt följas upp, och 5. vara väl förankrat bland alla medarbetare i organisationen

6 Tre nivåer 3 kap. Ansvaret Vårdgivaren fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård Verksamhetschefen befattningshavare som svarar för verksamheten Hälso- och sjukvårdspersonalen personer som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård

7 Tillsyn mot bakgrund av föreskriften Tillsynen kommer i allt större omfattning riktas mot hur vårdgivaren uppfyller sina skyldigheter. Hur kan vi stödja våra medlemmar i att tillskapa ledningssystem som motsvarar kraven i föreskriften?

8 Patientsäkerhetskonferens 2007 Vi kommer att aktivt verka för att risk- och händelseanalyser leder till konkreta förbättringsåtgärder att avvikelserapporteringsystemen frilopplas från system för disciplinärpåföljder att indikatorer utvecklas som möjliggör uppföljning av patientsäkerhetsarbetet.

9 Handbok för patientsäkerhetsarbete Händelseanalys & Riskanalys Utkom i december 2005

10 Samhällsekonomiska kostnader - några typfall. IHE-studie på uppdrag av LÖF 48 patienter inom operation och förlossningsvård som drabbades av en vårdskada 1995 följdes i 8 år 50 % av totalkostnaden för skadan rör produktionsbortfall 40 % är sjukvårdskostnader 10 % är kostnader för vård i hemmet. 2/3 av kostnaderna uppstår 2-8 år efter skadetillfället Dessa 48 patienter gjorde p g a av sviterna efter vårdskadan öppenvårdsbesök 62 operationer (1 patient opererades 15 ggr) och vårdades dygn på sjukhus

11 Vårdrelaterade infektioner ska stoppas - VRISS Förbättringsprojekt med Genombrottsmetodik VRISS Arrangörer SKL och LÖF VRISS Arrangörer: SKL, LÖF och SOS

12 I landsting och regioner Från eldsjälsstadiet till en del av kvalitetsarbetet. Patientsäkerhetsfunktion Patientsäkerhetshandläggare Skrivningar i verksamhetsplaner förekommer, men från tjänstemannahåll uttalas önskemål om att vi ska hjälpa till att få upp frågorna på politisk nivå samt medverka i informationsinsatser.

13 VRISS II Vårdrelaterade infektioner ska stoppas Nationellt förbättringsprojekt med syfte att drastiskt minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner Sonia Wallin Sveriges Kommuner och Landsting

14 Stort problem Varför Vårdrelaterade infektioner? Drabbar många Orsakar lidande Kostar mycket pengar Kunskap finns

15 VRISS Första omgången deltagande team Andra omgången deltagande team varav 3 kommunteam

16 VRISS I deltagande team från Sörmlands läns landsting Kullbergska sjukhuset, Ortopedkliniken Nyköpings lasarett, Ortopedkliniken

17 Förbättringsmodell MÅL MÄTA IDÈER Vad är det vi vill uppnå? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan vi göra som leder till förbättringar? A P S D

18 Ytliga sårinfektioner - Nyköpings lasarett Andel ytliga sårinfektioner vid höft- och knäledsplastik. Målvärde 0 %

19 80 % uppnådde resultatmålen Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel Vård Relaterade Infektioner /patienter >48 vårdtimmar Team: Astrid Lindgrens Barnsjukhus - BIVA Andel Vård Relaterade Infektioner Målvärde Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Tidsperiod

20 Följsamhet till basala hygienrutiner

21 Hur gjordes mätningarna? Oanmälda observationsstudier Självskattningar Andel personal som följer rutinerna helt korrekt Målvärde = 100 procent

22 Procent Följsamhet till basala hygienrutiner Team: Samtliga, genomsnitt 100% 90% 80% 70% 60% Andel korrekta Målvärde 50% 40% 30% 20% 10% Tidsperiod 0% Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober

23 Procent Följsamhet till klädregler Team: Samtliga, genomsnitt 100% 90% 80% 70% 60% 50% Andel korrekta Målvärde 40% 30% 20% 10% Tidsperiod 0% Före projektstart Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober

24 Framgångsfaktorer Att få tillräckligt med tid avsatt Att skapa delaktighet Att engagera läkarna Att testa många förbättringsidéer Förbättringsarbete kan kosta pengar initialt men spar pengar i det långa loppet Att hantera konflikter och motstånd Engagerat ledarskap

25

26 Spridning av VRISS i landet SU VRISS VRISS KS VRISS Örebro läns landsting VRISS Jämtlands läns landsting VRISS Östergötland/Kalmar/Jönköping VRISS Sunderby sjukhus 15 team start i maj start i oktober diskuteras diskuteras diskuteras

27 VRISS i utlandet SÖS IVA European Forum Prag 06 Piteå Ortopeden International Forum Barcelona 07 Poster Lindesbergs Lasarett IF Barcelona 07 Poster Gällivare IVA IF Barcelona 07 Vann priset för bästa poster!

28 VRISS I och II

29