Anmälan enligt lex Maria

Transkript

1 Information Bilagor För att denna anmälan ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg ( (IVO). Denna regel kallas lex Maria. Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen ( Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag _sfs /) (2010:659) * ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren * har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada * ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO. Enskilda, anhöriga och allmänheten kan inte göra en lex Maria-anmälan till IVO. Bilagor Anmälare Anmälarens diarienummer * Förnamn * Postort * Efternamn * Telefonnummer * Titel/funktion * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 1) 1

2 Vårdgivare Vårdgivarens namn * Postort * Verksamhetens namn * Telefonnummer * Enhetens namn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 2) Beskrivning av verksamhetens organisation och bemanning * Uppgifter om berörd personals utbildningsnivå, tjänstgöringstid och anställningsform * Anmälan Vad vill du anmäla? * (Endast ett val) Ett allvarlig vårdskada En påtaglig risk för en allvarlig vårdskada Datum, veckodag samt klockslag för inträffad händelse * Patientens personnummer * 2

3 Kortfattad beskrivning av händelsen och konsekvenserna för patienten/patienterna (nuvarande tillstånd och prognos) * Har patienten/-erna/närstående underrättats om händelsen och anmälan? * (Endast ett val) Har patienten/-erna/närstående lämnats tillfälle att beskriva händelsen? * (Endast ett val) Har medicinteknisk produkt använts i samband med händelsen? * (Endast ett val) Har händelsen föranlett anmälan till tillverkaren och/eller Läkemedelsverket (6 kap. 2 Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS2008:1 ( om användning av medicinska produkter i hälso- och sjukvården)? * (Endast ett val) Har händelsen föranlett polisanmälan? * (Endast ett val), för eventuellt beslut om rättsmedicinsk undersökning, av annat skäl än för eventuellt beslut om rättsmedicinsk undersökning Vid polisanmälan av annat skäl än för beslut om rättsmedicinsk undersökning ska kopia på polisanmälan bifogas denna anmälan. Du laddar upp filen längre fram i formuläret. Eventuella övriga upplysningar 3

4 Bilagor Obligatoriska Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Anmälan/rapport medicinteknisk avvikelse Bruksanvisning för medicinteknisk produkt Gällande rutiner i tillämpliga delar Intern utredning gjord av verksamhetschef/mas eller motsvarande Medicinteknisk utredning Patientens/-ernas fullständiga journal/-er för aktuellt vårdtillfälle Polisanmälan Redogörelse från berörd personal Redogörelse från patienten/-erna/närstående Övrigt 4

5 Valfria Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Anmälan/rapport medicinteknisk avvikelse Bruksanvisning för medicinteknisk produkt Gällande rutiner i tillämpliga delar Intern utredning gjord av verksamhetschef/mas eller motsvarande Medicinteknisk utredning Patientens/-ernas fullständiga journal/-er för aktuellt vårdtillfälle Polisanmälan Redogörelse från berörd personal Redogörelse från patienten/-erna/närstående Övrigt Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 5

6 Bilagor/Information (1., 2.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 6