Redogörelse bilaga till årsräkning/årsuppgift/ sluträkning

Transkript

1 Information Bilagor För att denna redogörelse ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Utöver den ekonomiska redovisningen ska en redogörelse för hur ställföreträdaren har sörjt för huvudmannens person lämnas in i anslutning till årsräkning/årsuppgift. I redogörelsen ska den gode mannen eller förvaltaren redovisa vad han eller hon har haft för uppdrag för sin huvudman samt vad man önskar arvode och kostnadsersättning för, till exempel utlägg för resor. Bilagor För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Förmyndare Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 1) Avser period Från och med datum * Till och med datum * Uppdrag Huvudman/myndling Personnummer * Postort * 1

2 Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 2) Boende Huvudmannen/myndlingen har under året bott * (Endast ett val) I sitt hem Annat boende Ange boendeform (till exempel i gruppboende, i familjehem, hos annan) * Utdelningsadress * Telefonnummer * Postnummer * (Se 3) Telefonnummer Postort * E-postadress Bevaka rätt Antalet kontakter med myndigheter och dylikt Välj ett alternativ * (Se 4) Antal besök hos huvudmannen/myndlingen * (Se 5) Antal vistelser med huvudmannen/myndlingen utanför boendet * (Se 6) Övriga åtgärder som vidtagits för att bevaka huvudmannens/myndlingens rätt 2

3 Övrigt Har du haft telefonsamtal med huvudmannen/myndlingen? * (Endast ett val) Ange antal * Har du haft kontakt med anhöriga till huvudmannen/myndlingen? * (Endast ett val) Ange antal * Har du haft kontakt med vårdinstitutioner med mera om huvudmannen/myndlingen? * (Endast ett val) Ange antal * Åtgärder för din huvudman under året Har du sökt bostadsbidrag? * (Endast ett val) Har du sökt försörjningsstöd (socialbidrag), ersättning för funktionsnedsättning med mera? * (Endast ett val) Har din huvudman hemförsäkring? * (Endast ett val) Har du sökt hemtjänst? * (Endast ett val) Omfattas din huvudman av LSS (lag om stöd och service till vissa funktionshindrade)? * (Endast ett val) Har huvudmannen personlig assistent eller kontaktperson? * (Endast ett val) 3

4 Namn * Telefonnummer * Övriga åtgärder som vidtagits för att bevaka huvudmannens/myndlingens personliga intressen Förvalta egendom Inkomster/räkningar handhas av * (Endast ett val) Undertecknad Institution Huvudmannen/myndlingen Medel för övriga levnadsomkostnader lämnas till * (Endast ett val) Huvudmannen/myndlingen Institution Annan Ange vem * Övriga åtgärder som vidtagits för att bevaka huvudmannens/myndlingens egendom Begäran om arvode och kostnadsersättning Kostnadsersättning betalas med höst 2 % av prisbasbeloppet. I kostadsersättningen ingår alla så kallade småutgifter som till exempel telefon, porto, kuvert och kortare resor. Resor som är gjorda för huvudmannens räkning ska redovisas i körjournal. Körjournalen ska innehålla datum, antal kilometer, färdsätt, vad uppdraget avser och person/myndighet som har träffats. Milersättning utgår i enlighet med Skatteverkets bestämmelser. Körjournal måste insändas, i annat fall utbetalas ingen ersättning. Regler 4

5 för milersättning och exempel på körjournal finns på Skatteverkets webbsida ( privat.4.76a43be b html). Arvode för bevaka rätt * (Endast ett val) Arvode för sörja för person * (Endast ett val) Arvode för förvalta egendom * (Endast ett val) Arvode för resor * (Endast ett val), körjournal bifogas Kostnadsersättning * (Endast ett val) Enligt bifogade kvitton Kostnadsersättning med högst 2 % av prisbasbeloppet Ingen ersättning önskas Ange belopp i kr * Ange belopp i kr * Behov av förvaltarskap/godmanskap Föreligger behov av fortsatt förvaltarskap/godmanskap? (Endast ett val) Eventuella övriga upplysningar 5

6 Bilagor Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Kostnadsräkning Kvitton Beskrivning av bilaga Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 6

7 Bilagor/Information (1., 2., 3.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. (4., 5., 6.) Tillåtna val: Inga, 1-2 gånger, 1-2 gånger/månad, 1-2 gånger/vecka, Flera gånger/vecka 7