Ansökan om färdtjänst (enklare egen ansökan)

Transkript

1 Information Ansökan enligt lagen om färdtjänst ( Svenskforfattningssamling/Lag om-fardtjanst_sfs /) (1997:736). Färdtjänst kan inte erhållas enbart på grund av att allmänna kommunikationer saknas eller är dåligt utbyggda. Färdtjänst är ett komplement till den allmänna kollektivtrafiken. Det innebär bland annat att färdtjänstresor om möjligt ska samordnas, så att flera personer reser tillsammans. I vissa fall kan det dock vara nödvändigt att en resenär, på grund av sitt hälsotillstånd, åker ensam. Ett färdtjänsttillstånd gäller vanligen för en viss tidsperiod. När tillståndet går ut kan sökanden ansöka om ett förnyat tillstånd. För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Sökande Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 1) Tidigare färdtjänsttillstånd Har du haft färdtjänst tidigare? * (Endast ett val) Färdtjänst sedan år * Färdtjänst tidigare i följande kommun * Tolk Har du behov av tolk? * (Endast ett val) 1

2 Vid behov av tolk, ange språk * Läkarintyg Skickas läkarintyg direkt av undersökande läkare? * (Endast ett val) Funktionsnedsättning och begränsningar Tänk på att funktionsnedsättning och begränsningar vid förflyttning även kan vara beskrivna i läkarutlåtandet. Om du bifogar ett läkarutlåtande kan du lämna tomt i dessa fält. Beskriv din funktionsnedsättning, både synlig och dold (till exempel nedsatt gångförmåga, orienteringshandikapp, allergier, fobier) Beskriv på vilket sätt och i vilken utsträckning du har svårigheter att förflytta dig på egen hand eller att resa med allmänna kommunikationsmedel Eventuella hjälpmedel och/eller gånghjälpmedel Använder du hjälpmedel och/eller gånghjälpmedel? * (Endast ett val) Hur ofta använder du hjälpmedel och eller gånghjälpmedel? * Alltid Oftast Ibland Vilken/vilka hjälpmedel/gånghjälpmedel använder du? * Stödkäpp/kryckor 2

3 Rollator/gåstol Stöd/hjälp av annan person Rullstol, eldriven Ange längd, cm Ange bredd, cm Rullstol, manuell Ange längd, cm Ange bredd, cm Elmoped Ange längd, cm Ange bredd, cm Ledarhund Teknikkäpp eller markeringskäpp för synskadade Annat Ange vilket Kan du förflytta dig utomhus med dessa hjälpmedel/gånghjälpmedel sommartid? * (Endast ett val) Kan du förflytta dig utomhus med dessa hjälpmedel/gånghjälpmedel vintertid? * (Endast ett val) Gångsträcka Hur många meter kan du gå eller förflytta dig med hjälpmedel/gånghjälpmedel utan paus? * Hur lång tid i minuter tar förlyttningen? * 3

4 Kan du gå i vanlig trappa (med ledstång)? * (Endast ett val) Om du inte kan gå i vanlig trappa, kan du klara enstaka trappsteg? * (Endast ett val) Kan du förflytta dig på något/några av nedanstående underlag med eventuella hjälpmedel vid torrt väglag? På plan och slät mark I backar På grusad väg Kan du förflytta dig på något/några av nedanstående underlag med eventuella hjälpmedel vid vått väglag? På plan och slät mark I backar På grusad väg Gångvägarna kring bostaden * Är utan anmärkning Är utan backar Har trappor Kan du ta dig till någon av följande hållplatser? * Buss Ange avstånd i meter till närmaste hållplats * Servicelinje eller flexlinje Ange avstånd i meter till närmaste hållplats * 4

5 Lokaltåg, spårvagn eller tunnelbana Ange avstånd i meter till närmaste hållplats * Färdsätt Nuvarande färdsätt Välj något av alternativen nedan för att beskriva dina svårigheter att resa med allmänna kommunikationer * (Endast ett val) g har stora svårigheter att resa med allmänna kommunikationer g kan inte resa alls på egen hand med kollektivtrafiken, utan endast om en annan person följer med på resan g kan inte resa alls med kollektivtrafiken, även om någon följer med och hjälper mig Med vilket/vilka färdsätt reser du med idag? * Buss Låggolvbuss Lokaltåg eller spårvagn Servicelinje eller flexlinje Tunnelbana Annat färdmedel Ange vilket Med vilket/vilka färdsätt reser du med idag? * Buss Låggolvbuss 5

6 Lokaltåg eller spårvagn Servicelinje eller flexlinje Tunnelbana Annat färdmedel Ange vilket Hjälpbehov i samband med resor Markera det som gäller dig g kan ta mig själv till bilen/fordonet g behöver hjälp med att ta mig till bilen/fordonet g behöver extra benutrymme i bilen/fordonet g behöver vinklat säte i bilen/fordonet g behöver hjälp när jag kommer fram till resmålet (för att handla med mera) och behöver därför ta med medresenär g måste kunna ta med behandlingshjälpmedel/medicinsk utrustning vid resa Om du måste kunna ta med behandlingshjälpmedel/medicinsk utrustning vid resa, ange vad * g har annat hjälpbehov i samband med resor än vad som räknats upp ovan Om du har annat hjälpbehov i samband med resor än vad som räknats upp ovan, ange vad * Ledsagare och reshjälp Den som reser med färdtjänst kan vid behov få hjälp av förare eller annan person med att hämtas och lämnas på avtalad plats, komma in och ut ur färdmedlet, spänna fast säkerhetsbältet samt att bära normalt resgods till och från färdmedlet. Om den som beviljas färdtjänst behöver hjälp för att klara av själva resan, kan tillstånd ges för att ta med ledsagare eller reshjälp. Enbart behov av hjälp på resmålet berättigar inte till tillstånd för ledsagare. 6

7 Tänk på att du bara kan få ledsagare/reshjälp om du inte kan klara resan själv. Det vill säga om du behöver mer hjälp under själva resan än vad du kan få av förare. Om du omfattas av LSS har du möjlighet att få ledsagare/ reshjälp. Har du behov av ledsagare eller reshjälp? * (Endast ett val) Beskriv uppgift för ledsagare/reshjälp * Eventuella övriga upplysningar Medgivande Lämnar du ditt medgivande till att kontakt tas med, och att uppgifter av betydelse för färdtjänstutredningen inhämtas från, läkare som skriver utlåtande och i förekommande fall tjänsteman hos kommunen, hälso- och sjukvården, Försäkringskassan eller bilregistret? * (Endast ett val) Bilagor Obligatoriska Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Läkarintyg Beskrivning av bilaga Underskriftstyp 7

8 Datum och ort Signatur Namnförtydligande 8

9 Bilagor/Information (1.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 9