ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Transkript

1 nnnnnnnnnn N ÖCKERÖ KOMMUN Öckerö ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST Personuppgifter Namn Personnummer Adress Telefon (även riktnummer) Postadress Folkbokföringskommun Eventuell god man/förvaltare, ombud eller vårdnadshavare Kopia på förordnande som god man/förvaltare respektive fullmakt för ombud skall bifogas Namn Adress Postadress Telefon bostad (även riktnr) Telefon mobil Anledning till ansökan Om du enbart är i behov av att resa med personbil till läkare och behandlingar ska du istället vända dig till sjukresekontoret Beskriv din funktionsnedsättning (art och omfattning och beskriv på vilket sätt och i vilken utsträckning du har svårigheter att förflytta dig på egen hand eller att resa med allmänna kommunikationsmedel Ange synliga och/eller dolda funktionsnedsättningar (t ex nedsatt gångförmåga, orienteringshandikapp, allergier, fobier eller annat) Bifogas läkarintyg Beskriv hur det fungerar för dig när du åker med Flexlinjen eller den övriga kollektivtrafiken idag.

2 Beskriv ditt boendeförhållande( antal trappor, hiss) Min bostad ligger på bottenvåning annan våning antal trappor/trappsteg.. Hiss finns. Nivåskillnad mellan markplan och entré cm Övrigt Eventuella hjälpmedel och /eller gånghjälpmedel g använder hjälpmedel och/eller gånghjälpmedel Om ja, när Alltid Oftast Ibland Typ av hjälpmedel/gånghjälpmedel Stödkäpp/Kryckor Rollator/Gåstol Stöd/Hjälp av annan person Rullstol/manuell Rullstol/manuell hoppfällbar Rullstol, eldriven storlek cm x.cm Vad väger din rullstol..kg Är din rullstol förskriven Om ja, vem har förskrivet den Kan du göra överflyttningar från stol till bilsäte Elscooter Ledarhund Teknikkäpp/Markeringskäpp för synskadade Med dessa gånghjälpmedel kan jag förflytta mig själv utomhus Sommartid Vintertid Gångsträcka g kan själv (med ev. gånghjälpmedel) gå/förflytta mig meter utan vilopaus. Det tar..minuter. Med eventuella hjälpmedel/gånghjälpmedel kan jag förflytta mig Vid torrt väglag Vid vått väglag på plan och slät mark i backar på grusad väg på plan och slät mark i backar på grusad väg Gångvägarna kring bostaden är utan anmärkning har backar har trappor Avstånd till närmaste hållplats för Buss.. meter Flexlinjen.. meter Kan stiga på buss Kommentar

3 Kan du gå i trappor, ensam, med hjälp Hjälpbehov Föraren kan hjälpa dig från bostaden in i bilen. Han kan hjälpa dig med bälte, bagage (max en kasse i varje hand eller en resväska). Hjälpmedel såsom rollator eller den rullstol du sitter i, eller en som kan fällas ihop g kan själv ta mig till fordonet g behöver extra benutrymme i fordonet g behöver hjälp att ta mig till fordonet g behöver vinklat säte i fordonet g behöver hjälp när jag kommer fram till resmålet (för att handla mm) och behöver ta med medresenär g behöver mer hjälp under själva resan än jag kan få av föraren och ansöker om reshjälp OBS!! Ange den hjälp du behöver under resan i fordonet. Nuvarande färdsätt antal ggr/mån antal ggr/mån g reser med buss... g reser med låggolvbuss. g reser med Flexlinjen. g reser med spårvagn/tåg. g reser med annat färdmedel /ange vad g har vissa svårigheter att resa med allmänna kommunikationer g kan inte resa alls på egen hand med kollektivtrafiken, utan endast om annan person följer med g kan inte resa alls med kollektivtrafiken, även om någon följer med och hjälper mig. Kommentarer Övriga uppgifter g har tillgång till bil och kör själv g har beviljats bilstöd från försäkringskassan Har du något annat stöd tex hemtjänst, personlig assistent Övriga upplysningar:

4 g försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga och att jag på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning har väsentliga svårigheter att resa med den allmänna kollektivtrafiken. Om det inträffar förändringar, som gör att jag inte längre är i behov av färdtjänst, kommer jag omgående att meddela färdtjänsten. g lämnar mitt medgivande till tjänsteman i kommunen att ta kontakt med intygsskrivande läkare, Försäkringskassan anhörig, hemtjänst/lss och hälso- och sjukvården som har uppgifter av betydelse för färdtjänstutredningen skall bli så fullständig som möjligt. g lämnar mitt medgivande till kontakt tas med sjukreseenheten för att informera om mina färdtjänstinsatser. g är införstådd med att de personuppgifter om mig som är nödvändiga för genomförande av färdtjänsttransport behandlas i personregister hos beställningscentral och hos transportföretag. g är införstådd med att mina personuppgifter behandlas enligt personuppgiftslagen (PUL) Uppgifterna skyddas enligt bestämmelser i sekretesslagen 7 kap 37. Ort och datum Underskrift.. Om du inte kan skriva under ansökan själv så godtas handen på pennan Behjälplig vid ansökan, namn och telefon:. Sänd ansökan till: Öckerö kommun, Kommunstyrelsen, Samhällsbyggnad ÖCKERÖ

5