ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN. avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive Kryssa för vad anmälan avser

Transkript

1 ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 I föräldrabalken 11 kap 4 framgår följande: Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållanden behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för person, skall rätten, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får dock inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap skall anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. I föräldrabalken 11 kap 7 framgår även följande: Om den enskilde är ur stånd att vårda sig själv eller sin egendom, kan förvaltarskap anordnas. Förvaltarskap får dock inte anordnas, om det är tillräckligt att godmanskap anordnas eller att den enskilde på något annat, mindre ingripande sätt får hjälp. I föräldrabalken 11 kap 17 framgår även följande: Innan rätten anordnar förvaltarskap skall den inhämta läkarintyg eller annan likvärdig utredning om den enskildes hälsotillstånd. Detta gäller även i ärenden om anordnande av godmanskap enligt 4, när den enskilde inte har lämnat sitt samtycke. 1. Kryssa för vad anmälan avser Godmanskap enligt föräldrabalken 11 kap 4 Förvaltarskap enligt föräldrabalken 11 kap 7 2. Person anmälan gäller Namn Personnummer Adress Postnummer Ort Vistelseadress (om annan än ovanstående) Postnummer Ort Tel bostad Tel arbete Tel mobil e-postadress 3. Anmälare Namn och titel Arbetsplats Adress till arbetsplatsen Postnummer Ort Tel arbete Tel mobil e-postadress

2 4. I vilken omfattning och vad behöver ovan nämnd person hjälp med (markera med kryss nedan). Omfattningen bör ha stöd i bifogat läkarintyg. Bevaka rätt Kan innebära att ansöka om insatser, t.ex. särskilt boende eller bidrag, eller att bevaka huvudmannens intressen i ett dödsbo. Det kan även innebära insatser när en bostad ska säljas eller avvecklas. Förvalta egendom Förvalta egendom innebär att sköta huvudmannens ekonomi. Ta hand om inkomster (pension, bidrag), betala räkningar, förvalta kapital, värdehandlingar fastigheter eller liknande. Det kan även vara att portionera ut fickpengar. Sörja för person Innebär att gode mannen/ förvaltaren ska se till att huvudmannen får en så bra vård och omsorg som möjligt. Gode mannen/ förvaltaren ska besöka huvudmannen och hålla sig à jour med hur denne mår. Observera att personlig omvårdnad, d.v.s. sörja för person inte innebär att gode mannen/ förvaltaren själv ska sköta om och vårda huvudmannen. Bevaka rätt Förvalta egendom Sörja för person Bevaka rätt avseende viss rättshandling nämligen: Övriga upplysningar:

3 5. Vilka omständigheter gör att ovan nämnd person har behov av god man/ förvaltare och på vilket sätt visar sig problemen? 6. Vad har gjort att behov av hjälp har uppstått just nu? Hur har behovet tillgodosetts tidigare?

4 7. Har personen anmälan gäller utfärdat fullmakt (avseende bankärenden eller annan fullmakt)? Ja, fullmakt finns (kopia på fullmakt kan bifogas) Nej Om ja, vad gör att det inte är tillräckligt med fullmakt för att uppfylla hjälpbehovet? 8. Vad gör att hjälpbehovet inte kan tillgodoses på ett andra mindre ingripande sätt, t ex genom banktjänster, hjälp från anhöriga, socialtjänsten eller andra samhällsinsatser? 9. Hur bor personen anmälan avser just nu?

5 10. Vilka andra myndighets- och sjukvårdskontakter, har personen anmälan gäller hjälp av? Biståndshandläggare Socialsekreterare LSS-handläggare Kurator Läkare/Sjuksköterska Kontaktperson hemtjänsten Annat, Ange vad Annat, Ange vad

6 11. Ange namn, adress, telefonnummer och ev. andra kontaktuppgifter samt släktrelation till närmast anhöriga. Även uppgift om annan som står den person anmälan avser nära. Namn: Adress: Tel: Relation: Namn: Adress: Tel: Relation: Namn: Adress: Tel: Relation: Namn: Adress: Tel: Relation:

7 12. Bilagor som normalt bör lämnas tillsammans med anmälan. Läkarintyg Blanketterna kan hämtas på socialstyrelsens hemsida (socialstyrelsens blankett SoSB avseende godmanskap och SoSB avseende förvaltarskap) Personbevis för den anmälan avser kan beställas på skattemyndigheten. Social utredning (om inte sådana uppgifter lämnats ovan). Utfärdas av socialtjänsten och/eller sjukvården. 13. Eventuellt förslag på god man/ förvaltare Namn Personnummer Adress Postnummer Ort Vistelseadress (om annan än ovanstående) Postnummer Ort Tel bostad Tel arbete Tel mobil e-postadress 14. Eventuellt åtagande som god man/ förvaltare Jag accepterar uppdraget som god man/ förvaltare enligt denna anmälans omfattning Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande 15. Underskrifter Ort och datum Namnteckning anmälare Namnförtydligande

8 Om den person anmälan avser kan samtycka till godmanskapet/ förvaltarskapet (ska framgå av ev.bifogat läkarintyg) kan samtycket ske genom undertecknande här nedan. Jag samtycker till att god man/ förvaltare förordnas för mig i ovan angiven omfattning, samt godkänner namngivet förslag på god man/förvaltare (om förslag finns) Ort och datum Namnteckning den anmälan avser Namnförtydligande När du sänder in dina personuppgifter godkänner du att Östersunds kommun lagrar och behandlar de personuppgifter du lämnat. Du har rätt att få information om de uppgifter som finns registrerade om dig. Du kan också begära rättelse om uppgifterna skulle visa sig vara felaktiga.