1. Sökande/huvudmannen (den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer

Transkript

1 Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt FB 11 kap 4 respektive 7 får göras av den ansökan avser. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap är uppfyllda och att behov i föräldrabalkens mening av sådan ställföreträdare föreligger. Om man vill ansöka om god man själv bör man ta kontakt med någon inom socialtjänsten eller sjukvården för att få hjälp med att fylla i blanketten. Skicka ansökan till: Södertälje Tingsrätt Box Södertälje ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN Avseende god man eller förvaltare enligt Föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan). Kryssa för det ansökan avser God man Förvaltare 1. Sökande/huvudmannen (den som vill ha god man eller förvaltare) Namn Personnummer Adress Postnummer Ort Vistelseadress (om annan än ovanstående) Postnummer Ort Tel bostad Tel mobil E-postadress 2. Hjälpbehovet 2 a) Jag behöver hjälp i följande omfattning: Bevaka rätt Uppgiften att bevaka rätt innebär att se till att huvudmannens rättigheter tillvaratas gentemot utomstående t ex att företräda huvudmannen gentemot myndigheter vid ansökningar och överklaganden. Det kan även innebära att bevaka rätt i dödsbo, se till att allt går rätt till vid försäljning av bostad eller att ansöka om skuldsanering. Förvalta min egendom Uppgiften att förvalta egendom innebär att ta hand om huvudmannens ekonomi. Det handlar dels om vardagsekonomin (betala ut fickpengar, betala räkningar mm) dels om förvaltningen av eventuella tillgångar i form av exempelvis bankmedel, aktier, fonder, fastighet och bostadsrätt. Sörja för min person Uppgiften att sörja för person innebär att gode mannen/förvaltaren ska försäkra sig om att huvudmannens medel använts till hans eller hennes nytta. Det innebär även att se till att huvudmannen har ett bra boende, får en god omvårdnad och ges goda levnadsvillkor. Detta sker genom att gode mannen/förvaltaren har regelbundna kontakter med huvudmannens själv, med boendet, vårdpersonalen, hemtjänsten med flera och vid behov tar initiativ till förbättringar, uppmärksammar huvudmannens behov av sociala kontakter, daglig sysselsättning fritidsverksamhet med mera. Att sörja för person innebär däremot inte att den gode mannen/förvaltaren själv ska sköta om och vårda huvudmannen, följa med på läkarbesök, skjutsa, hämta mediciner, städa, handla mat eller vidta andra praktiska åtgärder. De konkreta insatserna genomförs istället genom socialtjänstens försorg (ledsagare, kontaktperson, hemtjänst m.fl.) eller genom andra externa aktörer såsom anhöriga. Bevaka min rätt avseende viss rättshandling (t ex sälja en bostad), nämligen: 1

2 Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller 2b. Motivering till varför jag behöver hjälp med att sörja för sin person, skall rätten, enligt föräldrabalken 11 kap 4, om det behövs, besluta att anordna bevaka min rätt: godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap skall anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas.. Om den enskilde är ur stånd att vårda sig eller sin egendom, kan enligt 11 kap 7 föräldrabalken förvaltarskap anordnas. 2c. Motivering till varför jag behöver hjälp med att förvalta min egendom:. 2d. Motivering till varför jag behöver hjälp med att sörja för min person:. Besvara gärna frågorna på särskild bilaga/baksidan om utrymmet inte räcker till! 3a. Redogör för ditt hälsotillstånd i dag.. 3b. På vilket sätt visar sig problemen som gör att du har behov av god man eller förvaltare? 3c. På vilket sätt påverkar ovan nämnda omständigheter din förmåga att fatta beslut?. 4a. Vad har gjort att behov av hjälp har uppstått just nu? 4b. Hur har behovet tillgodosetts tidigare? 2

3 5. Har du tidigare utfärdat fullmakt till någon? Ja Nej 5a. Om ja, vad gör att det inte är tillräckligt med fullmakt för att uppfylla ditt behov av hjälp? En fullmakt kan vara minst lika heltäckande som ett godmanskap.. 5b. Om nej, varför inte?.. 5c. Vad gör att ditt hjälpbehov inte kan tillgodoses på ett mindre ingripande sätt t ex genom fullmakt, banktjänster, hjälp från anhöriga eller hjälp från socialtjänsten eller andra samhällsinsatser?.. 6. Om du behöver hjälp med din ekonomi, redogör för din ekonomiska situation idag (vilka inkomster finns, vilka utgifter, finns övriga tillgångar såsom fastigheter mm samt redogör för skuldsituationen hur stora är skulderna och har dessa gått till Kronofogden eller inkassobolag när och varför har de uppkommit):.. 3

4 7. Uppgifter om boendeform samt eventuell kontaktperson inom hemtjänst eller särskilt boende. Även uppgifter om boendestöd m m (ange även kontaktuppgifter såsom telefonnummer) samt planerade förändringar i boendet Har du några insatser från socialtjänsten idag? T ex kontaktperson? Egna medelsförvaltning?. 9. Andra myndighets- och sjukvårdskontakter t ex tjänstemän inom socialtjänsten såsom socialsekreterare, biståndsbedömare eller LSS-handläggare (ange kontaktuppgifter) Ange namn och kontaktuppgifter (adress, telefon) till dina närmast anhöriga samt uppge släktrelation.. 4

5 11. Har du något förslag på vem som ska vara god man/förvaltare? Ja, uppge de kontaktuppgifter du har till denna person samt ange relation. Namn Personnummer Telefonnummer Postadress Postnummer Ort E-post Relation För att tingsrätten ska kunna förordna en god man/förvaltare krävs att den som ska förordnas skriftligen åtar sig uppdraget. Om möjligt, ska den förslagna personen underteckna nedan: Jag åtar mig härmed uppdraget som God man Förvaltare för den person denna ansökan avser. Datum Underskrift Namnförtydligande Nej, jag har inget förslag på god man/förvaltare utan vill att överförmyndarnämnden lämnar ett förslag. Uppge eventuella önskemål/krav på den föreslagna personen... 11b. Vem ska en föreslagen god man ta kontakt med för att få fler upplysningar och träffa dig?. 5

6 Bilagor som ska lämnas tillsammans med anmälan Personbevis (Beställs hos Skatteverket) Social utredning (om inte sådana uppgifter lämnats ovan). Utfärdas av befattningshavare inom socialtjänsten eller sjukvården. Mer information om socialtjänstens roll och skyldighet finns i Socialtjänstförordningens 5 kap 3 samt i SKL cirkulär 11:35. På finns ett informationsblad som utvisar vad som ska ingå i en social utredning. Läkarintyg ej nödvändigt, men en fördel att bifoga för att styrka att sökandens beslutsförmåga är påverkad av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande. Helst ska Socialstyrelsens blankett SOSFS 2013:4 användas. Kan hämtas på Underskrifter Ort och datum Namnteckning sökanden Namnförtydligande Jag är medveten om att jag själv som huvudregel ska betala gode mannens/förvaltarens arvode. Det är en stor fördel om befattningshavare för socialtjänsten eller sjukvården kan yttra sig om behovet av god man eller förvaltare genom undertecknande och kryss här nedan. Jag tillstyrker att god man förvaltare förordnas för sökanden i ovan angiven omfattning Ort och datum Namnteckning företrädare för socialtjänsten eller sjukvården Namnförtydligande Titel eller befattning Arbetsplats Adress till arbetsplatsen Postnummer Ort Tel arbete Tel mobil E-postadress 6