ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG

Transkript

1 1(7) ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG Ansökan skickas till: Vadstena kommun, Individ- & familjeomsorgen, Vadstena Fylls i av kommunen Fastighetsbeteckning Dnr Datum Ankomststämpel Personuppgifter Förnamn Efternamn Personnummer Adress Våningsplan Telefon bostad (inkl riktnr) Postnummer och ort Portkod Telefon arbete (inkl riktnr) E-postadress Den funktionsnedsattes förnamn och efternamn (om annan än sökanden) Mobiltelefon Personnummer Civilstånd Gift/sambo Ensamstående Kontaktperson (Ifylls i förekommande fall) Namn (Förnamn, efternamn) Antal personer i hushållet Vuxna: Barn under 18 år:.. Telefon (inkl riktnr) Funktionsnedsättning Funktionsnedsättning Förflyttningshjälpmedel Eldriven rullstol Manuell rullstol Rollator/Deltastöd Käpp Fastighet Småhus Flerbostadshus Lägenhetsnummer Byggår Inflyttningsår Antal rum Samt Kök/kokvrå Badrum Duschrum Extra toalett Bostaden innehas med äganderätt med bostadsrätt med hyresrätt i andra hand Fastighetsägare Telefon (inkl riktnr) Adress Postnummer & ort Bidrag Har du tidigare sökt bostadsanpassningsbidrag i denna bostad? Ja Nej Om annan bostad, vilken adress? I annan bostad? Ja Nej

2 2(7) Anpassningsåtgärder Bidrag söks för följande anordningar och åtgärder (mängd och á-pris anges) Inom lägenheten Beräknade kostnader inkl installation (ange i jämna 10-tal kr) Kök Badrum Övrigt Utanför lägenheten

3 3(7) Behjälplig vid ansökan (Ifylls i förekommande fall) Namn (förnamn, efternamn) Telefon (inkl riktnr) Nuvarande adress (Om annan än den där bidrag söks) Adress Postnummer & ort Datum Namnteckning God man/förvaltare Telefon (dagtid Bostadsanpassningsbidraget regleras i lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m. och Boverkets föreskrifter (1992:46) Enligt personuppgiftslagen (PUL) 10 är behandling av personuppgifter tillåten om den är nödvändig för att den personuppgiftsansvarige ska kunna utföra en arbetsuppgift i samband med myndighetsutövning. Uppgifterna som lämnas in i samband med ansökan kommer att registreras i myndighetens personregister. Om Du vill få information om vad som finns registrerat kan Du gör en skriftlig begäran enligt PUL 26 och få ett registerutdrag. Önskar Du detta Utdrag vänder Du dig till Vadstena kommun, Klosterledsgatan 35, Vadstena eller ring

4 4(7) MEDGIVANDE TILL BOSTADSANPASSNING Angående bostadsanpassning Hyresgäst, namn Adress Postnummer Ort Önskvärda anpassningar i bostaden Bidrag för erforderlig bostadsanpassning beviljas av IFO Vadstena kommun. Arbetena utförs av fackmän. Vore tacksam om Ni som fastighetsägare godkänner att dessa anpassningar får utföras och att inga krav ställs på att bostaden ska återställas i ursprungligt skick. Jag är medveten om att hyran/avgiften inte får höjas på grund av de åtgärder som vidtages. Fastighetsbeteckning Lägenhetesnummer Eventuell kommentar från fastighetsägaren Underskrift Ort och datum Namnteckning fastighetsägare Telefon Namnförtydligande

5 5(7) LAGEN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG (1992:1574) Utdrag ur lagen Bidrag till återställning av anpassade bostäder 11 Ägare av bostadshus har rätt till bidrag för kostnader för att ta bort anordningar för funktionshindrade personer (återställning) som har utförts. 1. I eller i anslutning till hyreslägenheter eller småhus som hyrs, eller 2. i anslutning till bostadsrättslägenheter i flerbostadshus, om anordningen avser att underlätta för en funktionshindrad person att komma in och ut ur lägenheten eller att förflytta sig till och från huset eller inom tomten. 12 Återställningsbidraget lämnas under förutsättning att: 1. Återställningen avser en anpassningsåtgärd som har utförts med stöd av bidrag enligt denna lag, förordningen (1982:639) om bostadsanpassningsbidrag eller förordning (1987:1050) om statskommunalt bostadsanpassningsbidrag och 2. Anpassningsåtgärden på grund av ändrade förhållanden inte längre kan utnyttjas för sitt ändamål och åtgärden är till nackdel för andra boende. 13 För bidrag enligt 11 1 gäller också att husägaren har till försäkrat kommunen rätt att när den anpassade lägenheten blir ledig anvisa den till bostadssökande och att kommunen vid den tidpunkt då lägenheten blir ledig inte har kunnat anvisa den till någon annan person med funktionshinder. Bidragens storlek 14 Bostadsanpassningsbidrag och återställningsbidrag lämnas med belopp som motsvarar skälig kostnad för åtgärderna. Återställningsbidrag lämnas dock endast om godkända kostnaden vid ett och samma tillfälle överstiger kr.

6 6(7) FULLMAKT Till ansökan om bostadsanpassningsbidrag Personuppgifter Sökandens namn Personnummer Utdelningsadress (gata, box, boendevåning etc) Postnummer Ort Telefon bostad (inkl riktnr) Telefon arbete (inkl riktnr) FULLMAKT Undertecknad ger härmed Samhällsbyggnadskontoret, Vadstena kommun, fullmakt att antaga offerter, beställa arbetena samt betala entreprenörer för de arbeten som jag beviljas bidrag för, varvid medlen skall användas till täckande av kostnader för anpassning i min bostad. Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande

7 7 (7) ANVISNINGAR TILL ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG Fyll i alla uppgifter i ansökan. Är ansökan ofullständig kan den komma att skickas tillbaka för kompletteringar. Intyg från arbetsterapeut, läkare eller annan sakkunnig som styrker behovet av bostadsanpassning ska bifogas ansökan. Fastighetsägaren ska lämna skriftligt medgivande. Se bifogad handling. Personuppgifter Sökandens namn: Den som är kontraktsinnehavare eller äger bostaden som ska anpassas kan söka bidraget. Den sökande kan själv vara funktionsnedsatt eller söka bidraget för en funktionsnedsatts hushållsmedlems räkning. Föräldrar som har delad vårdnad om barn med funktionsnedsättning eller en person som i sin egen bostad åtagit sig att långvarigt och regelbundet ansvara för vård av en funktionsnedsatt person kan också söka bidrag. Adress: Ange den adress där bostadsanpassningen ska utföras. Om du ännu inte har flyttat in i bostaden som ska anpassas, fyll i din nuvarande adress på baksidan av blanketten. Den funktionsnedsattes namn: Anges när någon annan person än den funktionsnedsatte står som bidragssökande. Kontaktperson Ifylls om du vill att en annan person ska vara kontaktperson under handläggningen av din ansökan. Detta är en frivillig uppgift. Funktionsnedsättning Ange den/de funktionsnedsättningar som gör att bostaden behöver anpassas. Fastighet Inflyttning: Ange år för inflyttning. Om du ännu inte har flyttat in i bostaden ange datum för inflyttning. Fastighetsägare: Fyll i namn, adress och telefonnummer till fastighetsägare/förvaltningsbolag. Anpassningsåtgärder Ange de åtgärder du söker bidrag för eller beskriv problemen som föranleder behovet av bostadsanpassning. Fastighetsägarens medgivande Fylls i av fastighetsägaren, styrelsen i bostadsrättföreningen eller av övriga ägare i de fall det handlar om ett samägt småhus. Bilagor till ansökan Markera vilka bilagor som du bifogar ansökan. Intyg ska alltid bifogas ansökan. Intyget ska beskriva funktionsnedsättningen och vilka problem det medför i bostaden. Det ska också framgå om man försökt lösa problemen på annat sätt, t.ex. med tekniska hjälpmedel. Underskrift Ansökan måste undertecknas av den bidragssökande eller i förekommande fall av god man eller förvaltare. Ansökan skickas till: Vadstena kommun Individ- och familjeomsorgen Vadstena