Ansökan om riksfärdtjänst

Transkript

1 Introduktion Uppgifter som du behöver ha innan du börjar fylla i detta formulär är: * Kontaktuppgifter på fullmaktsinnehavare, god man etc * Kopia på fullmakten * Intyg från arbetsterapeut, läkare eller annan sakkunnig som styrker att sökta åtgärder är nödvändiga * Fastighetsägare och kontaktuppgifter för dig som bor i hyresrätt + fastighetsägarens medgivande (kopia) * Bostadsrättsförening och kontaktuppgifter Om du väljer att fylla i en papperskopia och skriva under ska den skickas till: Lidingö stad Omsorgs- och socialförvaltningen Lidingö För att starta formuläret vänligen tryck på knappen 'Framåt'. Personuppgifter Sökandens personuppgifter Personnummer * Utdelningsadress * Telefonnummer * Förnamn * Mobiltelefonnummer Efternamn * Mejladress 1

2 Inhämtning av uppgifter från andra myndigheter För att göra en bedömning av er ansökan behöver handläggare ibland ta kontakt med och hämta in uppgifter från andra myndigheter g medger att färdtjänsthandläggare får kontakta läkare som skriver utlåtande samt tjänsteman hos kommunen, hälso- och sjukvården eller Försäkringskassan * Önskad resa Typ av resa * (Endast ett val) Fritidsresa eller rekreation Enskild angelägenhet Ange kortfattat vad resans huvudmål är * Avser du att göra denna resa fler gånger det kommande året * (Endast ett val) Utresa Datum * Från vilken adress * Till vilken adress * Klockslag * Telefonnummer * Återresa Datum * Från vilken adress * Till vilken adress * Klockslag * 2

3 Telefonnummer * Hjälpmedel g behöver Lyftas i/ur färdmedlet Färdas i rullstol/liggandes Hjälpmedel som ska tas med Rullstol Elrullstol Trehjulig elrullstol Rollator Vit käpp Ledarhund Annat Ange vad det är för hjälpmedel * Är rollatorn hopfällbar * (Endast ett val) Rullstolens mått och vikt Höjd (cm) * Bredd (cm) * Djup (cm) * Vikt (kg) * Ledsagare och medresenär Har du behov av ledsagare * (Endast ett val) 3

4 Antal ledsagare * Beskriv ditt behov av ledsagare * Har du behov av medresenär * (Endast ett val) Antal medresenärer * Beskriv ditt behov av medresenär * Namn och personnummer på ledsagare/medresenär Personnummer * Förnamn * Efternamn * Telefon * Funktionshinder Ange vilket/vilka funktionshinder du har Nedsatt synförmåga Nedsatt talförmåga Nedsatt hörsel Orienteringssvårigheter Balans-/gångsvårigheter Rullstolsburen Annat funktionshinder Ange vad det är för funktionshinder * Kan du gå i en vanlig trappa * (Endast ett val) Kan du gå enstaka trappsteg * (Endast ett val) 4

5 Möjligt färdsätt för sökt resa Kan du resa med allmänna färdmedel om du har en annan person med som stöd under resan * (Endast ett val) g kan resa med ett eller flera av följande alternativ Tåg Flyg Buss Annat färdmedel Annat färdmedel * Beskriv ditt funktionshinder och vilka svårigheter du har att resa med allmänna färdmedel på den aktuella sträckan * g behöver Hjälp vid på- och avstigning samt vid byte Åka taxi till och från station/flygplats Åka specialfordon till och från station/flygplats g kan endast resa med Taxi Specialfordon Bårtaxi Övriga frågor Har du färdtjänst idag * (Endast ett val) Giltigt till och med * 5

6 Har du något av följande kort, var god och markera vilket/vilka Pensionär SFS-kort CSN-kort Företrädare Finns det god man, förvaltare, ombud eller vårdnadshavare(för minderårig) * (Endast ett val) God man, förvaltare, ombud eller vårdnadshavare Skriv in kontaktuppgifter Förnamn * Efternamn * Gatuadress * Telefonnummer * Mejladress Bifoga dokument Bifoga fullmakt för ombud respektive kopia på förordnande som god man/förvaltare. Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Godkänd kopia av intyg för fullmaktsinnehavare, god man eller förvaltare Fått hjälp med att fylla i blanketten * (Endast ett val) 6

7 Kontaktuppgifter till personen som hjälpt till med blanketten Förnamn * Efternamn * Telefonnummer * Mejladress Underskrift Datum och ort Signatur Namnförtydligande 7