Ansökan om riksfärdtjänst

Transkript

1 Intro Riksfärdtjänst söker du som behöver åka utanför Stockholms län och inte kan åka med allmänna kommunikationsmedel. Du kan ha en stor och varaktig funktionsnedsättning och måste på grund av detta resa på ett dyrare sätt än andra. Observera att riksfärdtjänsten har rätt att ändra avresetiden +/- två (2) timmar och ändra tid inom förmiddag och/eller eftermiddag samt samordna resan om förutsättningarna hos resenären medger. Uppgifter som du behöver ha innan du börjar fylla i detta formulär är * Telefonnummer till den du besöker * Måttangivelser och vikt på rullstol, elrullstol eller trehjulig rullstol * Personnummer på ledsagare och medresenärer * Kontaktuppgifter på fullmaktsinnehavare, god man etc * Kopia på fullmakten Om du väljer att fylla i en papperskopia och skriva under ska den skickas till: Lidingö stad Stöd och omsorgsförvaltningen Lidingö För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. 1

2 Önskad resa Typ av resa * (Endast ett val) Fritidsresa eller rekreation Enskild angelägenhet Ange kortfattat vad resans huvudmål är * Avser du att göra denna resa fler gånger det kommande året * (Endast ett val) Utresa Ange datum och från vilken adress du vill resa ifrån Datum * Från vilken adress * Klockslag * Postnummer * Ort * Återresa Ange vilket datum och till vilken adress du vill resa Datum * Till vilken adress * Telefonnummer * Klockslag * Postnummer * Ort * 2

3 Hjälpmedel g behöver Lyftas i/ur färdmedlet Färdas i rullstol/liggandes Hjälpmedel som ska tas med Rullstol Elrullstol Trehjulig elrullstol Rollator Vit käpp Ledarhund Annat Är rullatorn hopfällbar * (Endast ett val) Ange vad det är för hjälpmedel * Rullstolens mått och vikt Höjd (cm) * Bredd (cm) * Djup (cm) * Vikt (kg) * 3

4 Ledsagare och medresenär Har du behov av ledsagare * (Endast ett val) Antal ledsagare * Beskriv ditt behov av ledsagare * Har du behov av medresenär * (Endast ett val) Antal medresenärer * Namn och personnummer på ledsagare/medresenär Funktionshinder Välj vilket/vilka funktionshinder du har Nedsatt synförmåga Nedsatt talförmåga Nedsatt hörsel Orienteringssvårigheter Balans-/gångsvårigheter Rullstolsburen Annat funktionshinder Ange vad det är för funktionshinder * Kan du gå i en vanlig trappa * (Endast ett val) Kan du gå enstaka trappsteg * (Endast ett val) 4

5 Möjligt färdsätt för sökt resa Kan du resa med allmänna kommunikationer om du har en annan person med som stöd under resan * (Endast ett val) g kan resa med ett eller flera av följande alternativ Tåg Flyg Buss Annat färdmedel Annat färdmedel * Beskriv ditt funktionshinder och vilka svårigheter du har att resa med allmänna kommunikationer på den aktuella sträckan * g behöver Hjälp vid på- och avstigning samt vid byte Åka taxi till och från station/flygplats Åka specialfordon till och från station/flygplats g kan endast resa med Taxi Specialfordon Bårtaxi 5

6 Övriga frågor Har du färdtjänst idag * (Endast ett val) Giltigt till och med * Har du något av följande kort, var god och markera vilket/vilka Pensionär SFS-kort CSN-kort Företrädare Finns det god man, förvaltare, ombud eller vårdnadshavare(för minderårig) * (Endast ett val) God man, förvaltare, ombud eller vårdnadshavare Skriv in era kontaktuppgifter Förnamn * Gatuadress * Telefonnummer * Efternamn * Postnummer * Mejladress Ort * Bifoga dokument Bifoga fullmakt för ombud respektive kopia på förordnande som god man/förvaltare. Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Godkänd kopia av intyg för fullmaktshavare, god man eller förvaltare 6

7 Personuppgifter Är det du som är den sökande som fyllt i formuläret eller har du fått hjälp * (Endast ett val), jag har själv fyllt i det, jag fick hjälp av en person Fyll i kontaktuppgifter på personen som hjälpt till Förnamn * Telefonnummer * Mejladress Efternamn * Mobiltelefonnummer Fyll i personuppgifter på sökande Personnummer * Utdelningsadress * Telefonnummer * Förnamn * Postnummer * Mobiltelefonnummer Efternamn * Ort * Mejladress Inhämtning av uppgifter från andra myndigheter För att göra en bedömning av er ansökan behöver handläggare ibland ta kontakt med och hämta in uppgifter från andra myndigheter g medger att färdtjänsthandläggare får kontakta läkare som skriver utlåtande samt tjänsteman hos kommunen, hälso- och sjukvården eller Försäkringskassan * 7

8 Underskriftstyp Certifikatutgivare * (Endast ett val) BankID Mobilt BankID Nordea, Steria Telia, Posten Välj vilken utgivare som du signerar dina uppgifter med. Underskrift Datum och ort Signatur Namnförtydligande 8