Ansökan om riksfärdtjänst

Transkript

1 Information När du ska resa utanför kommungränsen finns möjlighet att ansöka om riksfärdtjänst. Riksfärdtjänst är till för dig som är folkbokförd i Strängnäs kommun och som vid resa får fördyrade reskostnader på grund av en funktionsnedsättning. Funktionsnedsättningen ska ha en varaktighet på minst sex månader. Kraven för tillstånd till riksfärdtjänst är högre än för vanlig färdtjänst. Riksfärdtjänstresa beviljas i första hand med tåg, buss, flyg eller båt tillsammans med en ledsagare. Resan sker med det billigaste färdsättet som är rimligt för funktionsnedsättningen. Du måste ansöka om riksfärdtjänst 3-4 veckor innan du ska resa. Vid storhelger ska ansökan lämnas in senast 4 veckor innan resan. När du skickar information via kommunens formulär lagras dina personuppgifter för att vi ska kunna återkoppla till dig. Enligt personuppgiftslagen (PuL) får kommunen inte registrera dina uppgifter utan ditt godkännande. I samband med att du skickar in formuläret godkänner du att Strängnäs kommun lagrar dina uppgifter i enlighet med PuL. Läs mer om personuppgiftslagen (PuL) ( Blanketten skickas till: Strängnäs kommun Socialkontoret, Nygatan 10, Strängnäs. 1

2 Personuppgifter Sökandes personuppgifter Personnummer * Förnamn * Efternamn * Adress * Postnummer * Ort * Telefonnummer Mobiltelefonnummer E-postadress Önskad resa Ange vilken typ av resa som det rör sig om * (Endast ett val) Fritidsresa eller rekreation Enskild angelägenhet Beskriv kortfattat vad målet med resan är * Framresa Datum för framresa * (Se 1) Önskat klockslag för framresa * (Se 2) Senast ankomst, klockslag * (Se 3) Telefonnummer (Se 4) Flightnummer (Se 5) Resan ska ske från Från adress * Postnummer * Ort * Resan ska ske till Till adress * Postnummer * Ort * g vill även göra en återresa 2

3 Återresa Datum för återresa * (Se 6) Önskat klockslag för återresa * (Se 7) Senast ankomst, klockslag * (Se 8) Telefonnummer (Se 9) Flightnummer (Se 10) Resan ska ske från Från adress * Postnummer * Ort * Resan ska ske till Till adress * Postnummer * Ort * Funktionsnedsättning Ange din funktionsnedsättning Nedsatt synförmåga Orienteringssvårigheter Nedsatt talförmåga Balans-/gångsvårigheter Nedsatt hörsel Rullstolsburen Annan funktionsnedsättning Ange vilken annan funktionsnedsättning du har som inte är listat ovan * (Se 11) Kan du gå i en vanlig trappa? * (Endast ett val) Kan du gå enstaka trappsteg? * (Endast ett val) 3

4 Hjälpmedel g är i behov av Hjälp vid på- och avstigning Färdas i rullstol Trappklättrare Liggande transport Hjälpmedel som ska tas med Vit käpp Ledarhund Rullstol Elrullstol Trehjulig elrullstol Rullator Rullstolens mått och vikt Höjd (cm) * (Se 12) Bredd (cm) * (Se 13) Djup (cm) * (Se 14) Vikt (kg) * (Se 15) Är rullatorn hopfällbar? * (Endast ett val) Annat Ange vad för typ av hjälpmedel som ska tas med som inte är listat ovan. * 4

5 Ledsagare och medresenär Ledsagare Ledsagare kan beviljas under förutsättning att det anses nödvändigt för resans genomförande. Ledsagare är en person som inte reser av eget intresse utan måste följa med för att stödja riksfärdtjänstresenären för att denna ska kunna genomföra resan. Har du behov av ledsagare? * (Endast ett val) Antal ledsagare * Beskriv ditt behov av ledsagare * Personuppgifter ledsagare Förnamn * Efternamn * Personnummer Medresenär Personer som inte är ledsagare men som följer med på resan kallas medresenär och kan beviljas resa till samma kostnad som den färdtjänstberättigade. Medresenärsbegreppet är förbehållet familjemedlem såsom make/maka/sambo och hemmavarande barn under 18 år. Har du behov av medresenär? * (Endast ett val) Antal medresenärer * Vänligen beskriv ditt behov av medresenär/er. * Personuppgifter medresenär Personnummer Förnamn * Efternamn * 5

6 Möjligt färdsätt för sökt resa Dagens allmänna kommunikationer är tillgängliga för personer med funktionsnedsättning. Den service som erbjuds av transportörerna i form av extra hjälp för personer med funktionsnedsättning vid en resa ökar tillgängligheten och valfriheten för den enskilde. Färdmedel beviljas utifrån bedömningen av den enskildes behov och med billigaste möjliga färdsätt. Kan du resa med allmänna kommunikationer om du har ett personligt stöd under resan? * (Endast ett val) g kan endast resa med Taxi Specialfordon Bårtaxi Beskriv din funktionsnedsättning och vilka svårigheter du har att resa med allmänna kommunikationer. * g kan resa med ett eller flera av följande alternativ Buss Flyg Tåg Annat färdmedel Ange annat färdmedel som inte är listat ovan * Beskriv din funktionsnedsättning och vilka svårigheter du har att resa med allmänna kommunikationer. * g behöver hjälp vid på- och avstigning och vid byte g behöver åka taxi till och från en station eller flygplats g behöver specialfordon till och från en station eller flygplats 6

7 Företrädare Finns det god man, förvaltare, ombud eller vårdnadshavare (för minderårig) * (Endast ett val) Företrädarens kontaktuppgifter Förnamn * Efternamn * Adress * Postnummer * Ort * Telefonnummer * E-postadress Bifoga dokument Bifoga fullmakt för ombud respektive kopia på förordnande som god man/förvaltare. Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Godkänd kopia av intyg för fullmaktshavare, god man eller förvaltare 7

8 Övrigt Rabatter Har du något av följande kort? Pensionärskort CSN-kort SFS-kort Har din ledsagare något av följande kort? Pensionärskort CSN-kort SFS-kort Har din medresenär något av följande kort? Pensionärskort CSN-kort SFS-kort Hjälp att fylla i formuläret Är det du som sökande som har fyllt i formuläret eller har du fått hjälp? * (Endast ett val), jag har själv fyllt i ansökan, jag har fått hjälp av någon Fyll i kontaktuppgifter på personen som hjälpt till Förnamn * Efternamn * Telefonnummer * E-postadress Samåkning Samåkning tillämpas. Det innebär att du kan få åka tillsammans med en annan person som är i behov av riksfärdtjänst. Om inte särskilda skäl föreligger kan resa med taxi eller specialfordon tidigare- eller senareläggas i samråd med resenären. Om synnerliga skäl föreligger kan beslut fattas att samåkning inte är möjlig. På grund av synnerliga skäl kan jag inte samåka med någon annan Beskriv varför du inte kan åka tillsammans med någon annan * 8

9 Inhämtning av uppgifter För att göra en bedömning av din ansökan behöver handläggare ibland ta kontakt med och hämta in uppgifter från andra myndigheter g ansvarar för att inkomma med kompletterande uppgifter om handläggaren begär det. * g ger samtycke till att ärendets handläggare får inhämta uppgifter från socialkontoret, Strängnäs kommun * Underskrift Datum och ort Signatur Namnförtydligande 9

10 Bilagor/Information (1.) Hjälptext: Ange vilket datum du vill göra din resa. (3.) Hjälptext: Ange vilken tid som du senast måste vara framme vid resans mål. (2.) Hjälptext: Ange önskad tid som du vill bli hämtad. (4., 9.) Hjälptext: Ange ett telefonnummer där resan kan bekräftas. (5.) Hjälptext: Ange eventuellt flightnummer om du ska resa med flyg (6.) Hjälptext: Ange vilket datum du vill göra din återresa. (7.) Hjälptext: Ange vilken tid du önskar att bli hämtad. (10.) Hjälptext: Ange eventuellt flightnummer (12.) Hjälptext: Ange rullstolens höjd från marken upp till högsta punkten, vanligtvis ryggstödet, ange måttet i centimeter. (14.) Hjälptext: Ange rullstolens djup, dvs hur långt det är från framkant till bakkant, ange måttet i centimeter. (8.) Hjälptext: Ange vilken tid du senast måste vara framme. (11.) Hjälptext: Om du kryssat i rutan för annat vänligen ange din funktionsnedsättning som inte är listat ovan (13.) Hjälptext: Ange rullstolens bredd där den är som bredast, ange måttet i centimeter. (15.) Hjälptext: Ange rullstolens vikt, ange vikten i hela kilon, avrunda uppåt. 10