Ansökan om riksfärdtjänst

Transkript

1 Ansökan om riksfärdtjänst Du kan få riksfärdtjänst om: Du på grund av en stor och varaktig funktionsnedsättning inte kan resa till normala resekostnader. Riksfärdtjänst är en ersättning för reskostnad. Resans ändamål är rekreation, fritidsverksamhet eller annan enskild angelägenhet som till exempel bröllop, begravning, barndop, födelsedagsfest, nära anhörigs sjukdom. Resan görs inom Sverige från en kommun till en annan kommun och som inte kan utföras med färdtjänst. Resan inte bekostas av det allmänna av någon annan anledning. Färdsätt Riksfärdstjänstresor beviljas i första hand med tåg eller buss, men personbil, flyg eller rullstolstaxi kan också bli aktuellt. Funktionshindrets svårighetsgrad avgör vilket färdmedel som får användas och om ledsagare måste medfölja. Ledsagare/medresenär Vid resa med tåg eller buss beviljas du gratis ledsagare som du själv får ordna. Behovet av ledsagare ska vara knutet till själva resan och inte till vistelsen vid resmålet till exempel. Resa med personbil eller specialfordon får medresenär följa med mot egenavgift. Vid resa med tåg eller flyg betalar medresenär sin egen biljett. Bagage och hjälpmedel Riksfärdtjänstresenären får ha med sig normalt bagage (2 väskor per resenär). De hjälpmedel som får medföras är de hjälpmedel som är nödvändiga för att genomföra resan. Egenavgift Resenären betalar en avgift som motsvarar normala reskostnader med kollektivtrafiken. OBS Ansökan ska vara inkommen till färdtjänstutredare senast fyra veckor före avresa. Resa inför jul, sommar och andra storhelger ska ansökan vara inkommen 6 veckor före avresa.

2 Uppgifter om den sökande Ansökan om resa med riksfärdtjänst Efternamn Förnamn Personnummer Fullständig bostadsadress Telefon med riktnr Mobilnr Kontaktperson vid behov Telefon/mobilnr Innehar CSN/SFS-kort Ja Nej Framresa Från ort Till ort Önskad avresemånad Återresa Från ort Till ort Önskad avresemånad Ansökan om återkommande resor Jag avser att göra motsvarande resa flera gånger under kommande 12 månader, ange antal gånger

3 Resans ändamål (Rekreation, fritidsresor eller annan enskild angelägenhet. Gäller EJ sjukresor) Hälsotillstånd/funktionsnedsättning (varaktighet minst 6 mån) Beskriv utförligt hälsotillstånd/funktionsnedsättning. Läkarintyg kan komma att efterfrågas. Resor med kollektivtrafik Vilken hjälp behöver du för att kunna göra aktuell resa med tåg/buss? Medresenär Gäller endast vid beslut om resa med personbil/specialfordon. Medresenären betalar normalt samma avgift som resenären. Vid tåg- eller flygresa betalar medresenär sin resa själv. Jag önskar att en medresenär följer med JA Ledsagare (hjälp under resa) Ja Nej Beskriv utförligt vilken hjälp du behöver under resan. Ledsagare åker med utan kostnad.

4 Hjälpmedel Använder du något förflyttningsmedel? Ja Vilket: Nej Om du använder rullstol, ange vilken sort: Rullstol, fällbar Rullstol, ej fällbar Lätt elrullstol (<50kg) Tung elrullstol (>50kg) Jag har fått hjälp att fylla i blanketten av: För- och efternamn på den som hjälpt till med ansökan Relation till sökanden Tel/mobil dagtid Företrädare (kopia av förordnande/fullmakt ska bifogas) God man, förvaltare, ombud eller vårdnadshavare (för minderårig) Tel/mobil dagtid Utdelningsadress Postnummer och ort Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga. Komplettering till exempelvis läkarintyg kan komma att efterfrågas. Jag medger att färdtjänstutredare får ta kontakt med tjänstemän hos kommunen för att hämta uppgifter som har betydelse för riksfärdtjänst. Jag medger INTE att uppgifter hämtas enligt ovan. Jag ser själv till att färdtjänstutredare får de uppgifter som krävs. Ort och datum Underskrift OBS! Hela blanketten ska fyllas i!

5 BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER I samband med att du ansöker om färdtjänst, riksfärdtjänst eller kommunal turbunden färdtjänst kommer vi att behandla vissa personuppgifter om dig. I denna information kan du läsa om hur och varför vi behandlar dina personuppgifter och vilka rättigheter du har avseende vår behandling. Personuppgiftsansvarig Byggnadsnämnden är personuppgiftsansvarig för behandlingen av dina personuppgifter. Dataskyddsombud och kontaktuppgifter Vi har utsett ett dataskyddsombud som har till uppgift att ansvara, informera och ge råd om personuppgiftsbehandling inom vår organisation, samt även att fungera som kontaktpunkt för dig som registrerad. Du kan alltid vända dig till vårt dataskyddsombud med frågor och med begäran om att utöva dina rättigheter (se nedan). Kontaktuppgifter till oss och vårt dataskyddsombud: Österåkers kommun Dataskyddsombudet Åkersberga anne.savolainen@osteraker.se Vilka personuppgifter behandlar vi om dig? Vi kommer att behandla sådana personuppgifter som du tillhandahåller till oss. Sådana personuppgifter utgörs bl.a. av namn, personnummer, adress, telefonnummer, fotografi och läkarintyg. Vi kan komma att komplettera dina personuppgifter genom att inhämta handlingar ifrån andra förvaltningar inom Österåkers kommun. Varför behandlar vi dina personuppgifter? Vi behandlar dina personuppgifter endast för de syften och enligt de legala grunder som anges nedan. Syfte med behandlingen Administrera din ansökan och utreda om förutsättningar för åtgärden föreligger. Utöva tillsyn över ditt ärende. Legal grund för behandlingen Behandlingen är nödvändig för att vi ska uppfylla våra rättsliga förpliktelser. Behandlingen är nödvändig för att vi ska uppfylla våra rättsliga förpliktelser. Vem får ta del av dina personuppgifter? För kommunens verksamhet gäller offentlighetsprincipen. Offentlighetsprincipen innebär en rätt för var och en att hos Österåker kommun ta del av allmänna handlingar. Det innebär att även personuppgifter kan begäras och lämnas ut som en del av allmän handling oavsett för vilket

6 ändamål personuppgiften ursprungligen behandlades. Denna rätt gäller dock inte om handlingarna innehåller uppgifter som är belagda med sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen gäller bland annat för personuppgift om det kan antas att ett utlämnande skulle medföra att personuppgiften behandlas i strid med dataskyddsförordningen eller dataskyddslagen. Endast behöriga medarbetare hos oss och hos våra leverantörer får ta del av dina personuppgifter. Vi använder leverantörer som tillhandahåller drift och support av våra system. Vi använder även leverantörer som tillhandahåller och utför färdtjänsten. Leverantörerna kommer, såsom del av tjänsterna de tillhandahåller till oss, att utföra viss behandling av dina personuppgifter för vår räkning. Vi kan även komma att lämna ut dina personuppgifter till andra nämnder inom Österåkers kommun, myndigheter eller andra tredje parter om vi är skyldig att göra det enligt tillämplig lag, föreskrift eller myndighetsbeslut. Hur länge sparar vi dina personuppgifter? Dina personuppgifter kommer att behandlas under den tid vi hanterar din ansökan samt under den tid du har färdtjänst, riksfärdtjänst eller kommunal turbunden färdtjänst. Därefter kommer vi att radera dina personuppgifter, om vi inte är skyldiga att behålla dem längre på grund av lag- och arkiveringskrav. Dina rättigheter Du har vissa rättigheter enligt dataskyddsförordningen när det gäller dina personuppgifter: Rätt till tillgång Du har rätt att få viss information om vår behandling av dina personuppgifter. Sådan information ges genom detta informationsdokument. Du har även rätt att få tillgång till en kopia av de personuppgifter vi behandlar om dig. Rätt till rättelse Du har rätt att få felaktiga personuppgifter om dig rättade. Rätt till radering Under visa omständigheter har du rätt att få dina personuppgifter raderade. Detta brukar kallas rätten att bli bortglömd. Rätten till radering är dock villkorad och en begäran kan lämnas utan åtgärd. Rätt till begränsning Under visa omständigheter har du rätt att kräva att behandlingen av dina personuppgifter begränsas. Rätten till begränsning är dock villkorad och en begäran kan lämnas utan åtgärd. Rätt till dataportabilitet Du har rätt att få ut personuppgifter du lämnat till oss (eller begära överföring av uppgifterna direkt från oss till en ny personuppgiftsansvarig) i ett strukturerat, allmänt använt och maskinläsbart format. Rätt att invända Du har rätt att invända mot vår behandling av dina personuppgifter om vi behandlar dem för direkt marknadsföring. Du kan alltid kontakta vårt dataskyddsombud för att göra en begäran enligt det föregående. Du har även rätt att inge klagomål rörande vår personuppgiftsbehandling till tillsynsmyndigheten Integritetsskyddsmyndigheten. Kontaktuppgifter till Integritetsskyddsmyndigheten hittar du här: 2