RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Ansökan - Beslut - Beställning)

Transkript

1 RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Ansökan - Beslut - Beställning) Personnummer BB CSN/Student-kort Nej Postnummer Ort Ev. mobiltelefonnummer Rollator, fällbar Rullstol, fällbar Lätt elrullstol (<50 kg) Rollator, ej fällbar Rullstol, ej fällbar Tung elrullstol (>50 kg) Annat: Längd: cm Bredd: cm Höjd: cm Vikt: kg Flightnr Framresa Klockan Telefonnr där resan kan bekräftas (även riktnr) Flightnr Klockan Telefonnr där resan kan bekräftas (även riktnr) g kan åka med Tåg Flyg Båt Om jag får anslutningsresa med. Bil Specialfordon Bår behövs Bil Specialfordon Bår behövs alt. OBS! betalar själv resan ens adress (krävs vid flyg och tågresebeställning) Tåg/flyg : Pensionär CSN/SFS-kort Make/maka/sambo Resenärens barn Barnens ålder: : Pensionär CSN/SFS-kort Make/maka/sambo Resenärens barn Barnens ålder: T ex biljetter till annan adress än resenärens, alt. övriga skrymmande Ovanstående personuppgifter kommer att registreras på datamedia Kommunens beslut (Ifylls ej av sökanden) Anslutningsresa Ändring av önskad tid Tåg Flyg Boka om- och avbokningsbara biljetter (normalt högre pris) Båt Bil Specialfordon Bår behövs Nej Antal: Bil Specialfordon Bår behövs Annat: +/- 2 timmar Ändring inom dag tillåts Tiden får ej ändras på framresan Servicekod flyg Ändring inom fm/em Ändring+/- en dag tillåts Tiden får ej ändras på återresan Framme senast kl: Samordning Samordning tillåts Får ej samordnas (ensamåkare) Person behöver bäras till/från taxi Beslut Kommun Kommunkod Ev konto Beviljas Avslås Beslutet kan överklagas hos Förvaltningsrätten Riksfärdtjänsten Sverige AB Får kopieras för att användas vid beställning till Riksfärdtjänsten Sverige

2 RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Tillstånd) Personnummer T CSN/Student-kort Nej Postnummer Ort Ev. mobiltelefonnummer Rollator, fällbar Rullstol, fällbar Lätt elrullstol (<50 kg) Rollator, ej fällbar Rullstol, ej fällbar Tung elrullstol (>50 kg) Annat: Längd: cm Bredd: cm Höjd: cm Vikt: kg Från ort/orter Till ort/orter från och till ort Valfri ort Nej Antal: g kan åka med Tåg Flyg Båt om jag får hjälp vid av och påstigning anslutningsresa i bil anslutningsresa i specialfordon Bår behövs g kan åka med Bil Specialfordon Bår behövs T ex biljetter till annan adress än resenärens, alt. övriga skrymmande Ovanstående personuppgifter kommer att registreras på datamedia Kommunens beslut (Ifylls ej av sökanden) Tidsperiod/ antal resor Fr o m datum T o m datum Antal enkelresor Tåg Flyg Boka om- och avbokningsbara biljetter (normalt högre pris) Båt Bil Specialfordon Bår behövs Nej Antal: Anslutnings- Bil Specialfordon Bår behövs Annat: resa Ändring av önskad tid +/- 2 timmar Ändring inom dag tillåts Tiden får ej ändras på framresan Ändring inom fm/em Ändring+/- en dag tillåts Tiden får ej ändras på återresan Servicekod flyg Samordning Samordning tillåts Får ej samordnas (ensamåkare) Person behöver bäras till/från taxi Beslut Kommun Kommunkod Ev konto Beviljas Avslås Beslutet kan överklagas hos Förvaltningsrätten Riksfärdtjänsten Sverige AB Får kopieras för att användas vid beställning till Riksfärdtjänsten Sverige

3 RIKSFÄRDTJÄNSTRESA Var God Texta Beställning med generellt tillstånd Personnummer BT Postnummer Ort CSN-kort Rollator, fällbar Rollator, ej fällbar Rullstol, fällbar Rullstol, ej fällbar Lätt elrullstol (<50 kg) Tung elrullstol (>50 kg) Annat: Batteri till elrullstol Nej tåg/flyg Framresa Höjd: cm Bredd: cm Djup: cm Vikt: kg Resenärens Resenärens Pensionär Nej CSN-kort Nej make/maka Nej barn Nej Pensionär Nej CSN-kort Nej Torrcell/gelé Våtcell/litium Barnens antal: Barnens ålder: av flyg/tåg/båt Klockan Tel nr där resan kan bekräftas (även riktnummer) Tåg 2:a kl Tåg 1:a kl X2000 Båt Flyg Taxi Specialfordon Bår behövs Nej Ev anslutningsresa skall ske med Taxi Specialfordon Bår behövs Nej av flyg/tåg/båt Klockan Tel nr där resan kan bekräftas (även riktnummer) Tåg 2:a kl Tåg 1:a kl X2000 Båt Flyg Taxi Specialfordon Bår behövs Nej Ev anslutningsresa skall ske med Taxi Specialfordon Bår behövs Nej alt medresenär OBS! en betalar själv resan T ex biljetter skall skickas till annan adress än ovan, övriga skrymmande Ev ändringar av uppgifter i tillståndet som berör denna resa Kommunkod Kommun Beslutet kan överklagas hos länsrätten Riksfärdtjänsten Sverige AB Får kopieras för att användas vid beställning till Riksfärdtjänsten Sverige.

4 Förtydliganden Beställningsblankett Tåg, Flyg, Båt Resenärens ansökan CSN-kort Tåg/Flyg Framresa/ Om resenären är över 26 år och innehar CSN-kort eller Sveriges Förenade Studentkårers studentkort erhålles 70% egenavgift. Viktigt att alltid fylls i. Se även övrigt. Fyll i mått framförallt på tung elrullstol samt andra stora avvikelser. Viktigt att fylla i fullständigt så vi kan prissätta biljetterna så rätt som möjligt. Släktförhållandena kan ge medföljande-pris (billigare pris). av flyg/tåg/båt. Fyll i den tid som ovanstående färdmedel skall avgå. Ej när resan skall gå från hemadressen. Hämtas & Lämnas inne. Innebär att chauffören i anslutningstaxin hämtar/lämnar inne i bostaden etc. Uppge eventuell portkod. Skriv in exempelvis om biljetterna skall skickas till annan adress än resenärens. Fyll i resans syfte, skrymmande m m. Kommunens beslut RESA Ombokningsbar/ Ej ombokningsbar biljett Ej ombokningsbar biljett medför alltid restriktioner som: Ej ombokningsbar Ej återbetalningsbar Upp till 14 dagars förbokning Oftast borta lördag/söndag Vid flygresa måste en servicekod uppges: Servicekod Anslutningsresa Möjligt att ändra restid MAAS = Resenären kan gå till och ombord på planet men behöver ändå viss assistans. WCHR = Resenären behöver rullstol till planet men kan själv gå till sin plats. WCHS = Resenären behöver rullstol till planet och behöver hjälp/stöd att nå sin plats. Kan ej gå i trappa. WCHC = Resenären behöver rullstol till planet och måste bäras till sin plats. Samordning tillåts = resenären kan få dela bilen/bussen med annan resenär. Samordning tillåts ej = resenären får egen bil/buss. Innebär hur mycket Riksfärdtjänsten får ändra på restiden, ej resenären. Tiden får ej ändras = innebär att möjligheten till billiga biljetter minskar. Framme senast = fylls alltid i när resenären har en tid att passa. Då resenär skall på ex begravning eller bröllop, skriv då en "senast framme"-tid så kan vi beräkna restiden. Fyll i väsentlig information. Om ej allt får plats, sänd med en bilaga. Kommunkonto / De kommuner som har olika fakturaadresser (konton), glöm ej att fylla i vilket konto som avses. Det är mycket svårt för oss att hålla reda på alla handläggare i de ca 130 kommuner som vi för närvarande har som kunder. Glöm ej att underteckna samt att se till att NAMNFÖRTYDLIGANDE och TELEFONNUMMER finns med.

5 Förtydliganden Beställningsblankett Taxi/Specialfordon Resenärens ansökan CSN-kort Flight nr Tel nr där resan kan bekräftas Om resenären är över 26 år och innehar CSN-kort eller Sveriges Förenade Studentkårers studentkort erhålles 70% egenavgift. Viktigt att alltid fylls i. Se även övrigt. Fyll i mått framförallt på tung elrullstol samt andra stora avvikelser. Måste fyllas i vid hämtning på flygplats. Beräknad landningstid bör också stå. Om resan ej skall bekräftas till resenären p g a dövhet, demens etc, skriv in det tel nr som resan skall bekräftas på, t ex anhörig/ledsagare. Hämtas & Lämnas inne. Innebär att chauffören i anslutningstaxin hämtar/lämnar inne i bostaden etc. Uppge eventuell portkod. Alla övriga fylls i samt annat som kan påverka resan, ex djur, resans syfte som bröllop, begravning, färjor, där det är av största vikt att veta när resenären skall vara framme. Kommunens beslut Om resenären har ansökt om fler än en medföljande, fyll i antal beviljade ledsagare. Innebär hur mycket Riksfärdtjänsten får ändra på restiden, ej resenären. Möjligt att ändra restid Samordning av taxiresor Funktionshinder som berör resan Kommunkonto / Tiden får ej ändras = innebär att möjligheten till samordning minskar. Det kanske inte alltid är nödvändigt att begreppet gäller både fram- och återresa. Kanske går det att ändra på returen! Nyttja "Tiden får ej ändras" när det verkligen är befogat, ex vis vid sjukdom, medicinering etc. Om resenären är bortrest i två veckor är det kanske inte befogat att fylla i att tiden ej får ändras. Framme senast = fylls alltid i när resenären har en tid att passa. Då resenär skall på ex begravning eller bröllop, skriv då en "senast framme"-tid så kan vi beräkna restiden. EJ SAMORDNING fylls i för de resenärer som är i verkligt behov av det p g a medicinska/ psykiska skäl. Bevilja det ej av utrymmesskäl eller för att resenären måste sitta i framsätet. Resenären behöver bäras = Innebär att en extra chaufför medföljer samt en extra kostnad på 200:- per resa. Ange på vilken adress hjälpen behövs (om ej båda). Framsätesåkare = Var restriktiv med att bevilja detta. Vi samordnar aldrig mer än 3 personer i samma taxi. De flesta vill sitta i framsätet. Resenären hämtas/lämnas inne = Uppge ev portkod. Kryssas i om resenären behöver hjälp med att bära bagage. Fyll i väsentlig information. Om ej allt får plats, sänd med en bilaga. De kommuner som har olika fakturaadresser (konton), glöm ej att fylla i vilket konto som avses. Det är mycket svårt för oss att hålla reda på alla handläggare i de ca 130 kommuner som vi för närvarande har som kunder. Glöm ej att underteckna samt att se till att NAMNFÖRTYDLIGANDE och TELEFONNUMMER finns med.