RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Ansökan - Beslut - Beställning)

Transkript

1 RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Ansökan - Beslut - Beställning) Personnummer BB Gata, box Innehar CSN/SFS-kort Postnummer Ort Telefon (även riktnummer) Ev. mobiltelefonnummer Ja Nej Rollator, fällbar Rullstol, fällbar Lätt elrullstol (<50 kg) Rollator, ej fällbar Rullstol, ej fällbar Tung elrullstol (>50 kg) Annat: Mått på rullstol Batteri till elrullstol Längd: cm Bredd: cm Höjd: cm Vikt: kg Torrcell/gelé Våtcell/litium Rabatter Tåg/flyg Pensionär CSN/SFS-kort Make/maka/sambo Resenärens barn Barnens ålder: Pensionär CSN/SFS-kort Make/maka/sambo Resenärens barn Barnens ålder: Framresa Återresa alt. OBS! betalar själv resan Jag kan åka med Tåg Flyg Båt Om jag får anslutningsresa med. Bil Specialfordon Bår behövs Bil Specialfordon Bår behövs ens adress (krävs vid flyg och tågresebeställning) T ex biljetter till annan adress än resenärens, alt. övriga skrymmande Sökandens underskrift Datum Ovanstående personuppgifter kommer att registreras på datamedia Kommunens beslut (Ifylls ej av sökanden) Anslutningsresa Tåg Flyg Boka om- och avbokningsbara biljetter (normalt högre pris) Båt Bil Specialfordon Bår behövs Ja Nej Antal: Bil Specialfordon Bår behövs Annat: +/- 2 timmar Ändring inom dag tillåts Tiden får ej ändras på framresan Ändring inom fm/em Ändring+/- en dag tillåts Tiden får ej ändras på återresan Framme senast kl: Samordning Samordning tillåts Får ej samordnas (ensamåkare) Person behöver bäras till/från taxi Beslut Datum Kommun Kommunkod Ev konto Beviljas Avslås Telefon (även riktnummer) Namnförtydligande Beslutet kan överklagas hos länsrätten Riksfärdtjänsten Sverige AB Får kopieras för att användas vid beställning till Riksfärdtjänsten Sverige

2 Förtydliganden Beställningsblankett (BB), Taxi, Specialfordon, Tåg, Flyg & Båt Innehar CSN/SFS-kort Rabatter Tåg/Flyg Flight nr Framresa/ Återrresa Telefonnr där resan kan bekräftas Om resenären är över 26 år och innehar CSN-kort eller Sveriges Förenade Studentkårers studentkort betalar resenären 70% i egenavgift. Viktigt att alltid fylls i. Se även övrigt. Fyll i mått framför allt på tung elrullstol samt andra stora avvikelser. Viktigt att fylla i fullständigt så vi kan prissätta biljetterna rätt. Släktförhållandena kan ge medföljandepris (billigare pris) Måste fyllas i vid hämtning på flygplats då Riksfärdtjänsten Sverige AB inte bokat flygresan. Beräknad landningstid bör också stå. För flyg/tåg/båt avser önskad avresetid den tid då flyg/tåg/båt skall avgå, ej när resan skall gå från hemadressen. Här uppges telefonnummer dit taxibolaget kan ringa för att meddela t e x tider och fråga om vägbeskrivning. Tänk på att detta är viktigt för att resan skall fungera bra. Här anges av resenären vilka färdsätt han/hon själv anser sig klarar av att resa med. Alla övriga fylls i samt annat som kan påverka resan, ex. djur, resans syfte som bröllop, begravning, färjor, där det finns större vikt att veta när resenären skall vara framme. Skriv in om tåg/flyg/båt biljetter skall skickas till annan adress än resenärens. Kommunens beslut Samordning Kommunkod & Ev. konto Här anges vilket färdmedel resenären beviljats. Mot en ersättning på omkring 300 kronor per resa ordnar taxiföretaget en extra person som hjälper till att bära kunden. Om resenären har önskat fler än en medföljande, fyll i antal beviljade ledsagare. Vid flygresa måste en servicekod uppges: BLND = Resenären är blind eller synskadad DEAF = Resenären är döv eller hörselskadad MAAS = Resenären kan gå ombord på planet men behöver ändå viss assistans. (SAS erbjuder ej denna service) WCHR = Resenären behöver rullstol till planet men kan själv gå till sin plats WCHS = Resenären behöver rullstol till planet och behöver hjälp/stöd att nå sin plats. Kan ej gå i trappa WCHC = Resenären behöver rullstol till planet och måste bäras till sin plats Innebär hur mycket Riksfärdtjänsten får ändra resenärens avresetid. Tiden får ej ändras = Innebär att möjligheten till samordning minskar även möjligheten att boka billiga biljetter minskar. Nyttja Tiden får ej ändras när det verkligen är befogat. Framme senast = Fylls alltid i när resenären har en tid att passa ex. begravning eller bröllop. Skriv då en senast framme tid så kan vi beräkna restid. Får ej samordnas = fylls i för de resenärer som är i verkligt behov av det p g a medicinska/psykiska skäl. Bevilja det ej av utrymmesskäl eller för att resenären måste sitta fram i taxibil. Personen behöver bäras = Innebär att en extra chaufför möter upp på adressen där personen behöver bäras. Extra kostnaden för kommunen blir ca 300 kronor per adress. Uppge adress där hjälpen behövs om det ej gäller båda adresserna. Fyll i väsentlig information. Om allt inte får plats, bifoga en bilaga. Fyll i er kommuns kommunkod. Om Ni har uppdelat på fler konton måste ni uppge vilket konto som avses. Det är svårt för oss att hålla reda på alla handläggare och konton för omkring 150 kommuner. Glöm ej att underteckna beslutet samt se till att NAMNFÖRTYDLIGANDE och TELEFONNUMMER finns med.

3 RIKSFÄRDTJÄNSTRESA BESTÄLLNING Er beställning finns nu hos Riksfärdtjänsten Sverige AB, som kommer att boka upp Er resa enlig beslut. med tåg, flyg och båt Riksfärdtjänsten Sverige AB skickar dina biljetter samt inbetalningskort för egenavgiften hem till dig ca tre veckor före avresa. med färdtjänstbil och specialfordon Taxibolaget kontaktar Er på angivet telefonnummer senast två dagar före avresan. Får Ni ingen bekräftelse kontakta Riksfärdtjänsten Sverige AB dagen före avresa på tel Egenavgiften för resan betalar Ni kontant till chauffören i bilen. Avbokningar och ev. ändringar av riksfärdtjänstresa sker hos Riksfärdtjänsten Sverige AB: Tel vardagar Akuta ärenden och avbokningar helgdagar tel Akuta avbokningar övrig tid sker direkt hos respektive taxibolag, SAS eller SJ. Kontakta också din färdtjänsthandläggare då Ni ändrar/avbokar resan. Bagage På riksfärdtjänstresor får två kollin/väskor per person samt medföras på resan. Var noggrann med vad Ni har uppgivit att Ni skall medta för. Har något utelämnats på beställningen kontakta Riksfärdtjänsten Sverige AB snarast så att plats finns och alla kommer med på resan! Är ni beviljad eller n betalar inget för sin resa och skall fungerar som hjälpare åt resenären under resan. e betalar själv hela sin resa för tåg, flyg och båt, vid taxiresa betalar medresenären samma egenavgift som resenären. Ha en trevlig resa!

4 RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Tillstånd) T Personnummer Gata, box Innehar CSN/SFS-kort Ja Nej Postnummer Ort Telefon (även riktnummer) Ev. mobiltelefonnummer Rollator, fällbar Rullstol, fällbar Lätt elrullstol (<50 kg) Rollator, ej fällbar Rullstol, ej fällbar Tung elrullstol (>50 kg) Annat: Mått på rullstol Batteri till elrullstol Längd: cm Bredd: cm Höjd: cm Vikt: kg Torrcell/gelé Från ort/orter Till ort/orter Våtcell/litium från och till ort Valfri ort Ja Nej Antal: Jag kan åka med Tåg Flyg Båt om jag får hjälp vid av och påstigning anslutningsresa i bil anslutningsresa i specialfordon Bår behövs Jag kan åka med Bil Specialfordon Bår behövs T ex biljetter till annan adress än resenärens, alt. övriga skrymmande Sökandens underskrift Datum Ovanstående personuppgifter kommer att registreras på datamedia Kommunens beslut (Ifylls ej av sökanden) Tidsperiod/ antal resor Anslutningsresa Fr o m datum T o m datum Antal enkelresor Tåg Flyg Boka om- och avbokningsbara biljetter (normalt högre pris) Båt Bil Specialfordon Bår behövs Ja Nej Antal: Bil Specialfordon Bår behövs Annat: +/- 2 timmar Ändring inom dag tillåts Tiden får ej ändras på framresan Ändring inom fm/em Ändring+/- en dag tillåts Tiden får ej ändras på återresan Samordning Samordning tillåts Får ej samordnas (ensamåkare) Person behöver bäras till/från taxi Beslut Datum Kommun Kommunkod Ev konto Beviljas Avslås Telefon (även riktnummer) Namnförtydligande Beslutet kan överklagas hos länsrätten Riksfärdtjänsten Sverige AB Får kopieras för att användas vid beställning till Riksfärdtjänsten Sverige

5 Förtydliganden Tillståndsblankett (T) Innehar CSN/SFS-kort från och till ort Om resenären är över 26 år och innehar CSN-kort eller Sveriges Förenade Studentkårers studentkort betalar resenären 70% i egenavgift. Viktigt att alltid fylls i. Se även övrigt. Fyll i mått framför allt på tung elrullstol samt andra stora avvikelser. Här uppges mellan vilka orter tillståndet skall gälla. För valfri ort använd kryssrutan. Här anges av resenären vilka färdsätt han/hon själv anser sig klarar av att resa med. Alla övriga fylls i samt annat som kan påverka resan, ex. djur. Kommunens beslut Tidsperiod/ Antal resor Samordning Kommunkod & Ev. konto Här beviljar ni under vilken tidsperiod tillståndet skall gälla. Ni kan också begränsa antalet resor som resenären får genomföra. Här anges vilket färdmedel resenären beviljats. Om bår behövs innebär det en extra kostnad för kommunen på 200 kr per enkelresa. Om resenären har önskat fler än en medföljande, fyll i antal beviljade ledsagare. Vid flygresa måste en servicekod uppges: BLND = Resenären är blind eller synskadad DEAF = Resenären är döv eller hörselskadad MAAS = Resenären kan gå ombord på planet men behöver ändå viss assistans. (SAS erbjuder ej denna service) WCHR = Resenären behöver rullstol till planet men kan själv gå till sin plats WCHS = Resenären behöver rullstol till planet och behöver hjälp/stöd att nå sin plats. Kan ej gå i trappa WCHC = Resenären behöver rullstol till planet och måste bäras till sin plats Innebär hur mycket Riksfärdtjänsten får ändra resenärens avresetid. Tiden får ej ändras = Innebär att möjligheten till samordning minskar även möjligheten att boka billiga biljetter minskar. Nyttja Tiden får ej ändras när det verkligen är befogat. Får ej samordnas = fylls i för de resenärer som är i verkligt behov av det p g a medicinska/psykiska skäl. Bevilja det ej av utrymmesskäl eller för att resenären måste sitta fram i taxibil. Personen behöver bäras = Innebär att en extra chaufför möter upp på adressen där personen behöver bäras. Extra kostnaden för kommunen blir ca 300 kronor per adress. Uppge adress där hjälpen behövs om det ej gäller båda adresserna. Fyll i väsentlig information. Om allt inte får plats, bifoga en bilaga. Fyll i er kommuns kommunkod. Om Ni har uppdelat på fler konton måste ni uppge vilket konto som avses. Det är svårt för oss att hålla reda på alla handläggare och konton för omkring 150 kommuner. Glöm ej att underteckna beslutet samt se till att NAMNFÖRTYDLIGANDE och TELEFONNUMMER finns med.

6 RIKSFÄRDTJÄNSTRESA (Beställning med tillstånd) Personnummer BT Gata, box Innehar CSN/SFS-kort Ja Nej Postnummer Ort Telefon (även riktnummer) Ev. mobiltelefonnummer Rabatter Tåg/flyg Rollator, fällbar Rullstol, fällbar Lätt elrullstol (<50 kg) Rollator, ej fällbar Rullstol, ej fällbar Tung elrullstol (>50 kg) Annat: Mått på rullstol Batteri till elrullstol Längd: cm Bredd: cm Höjd: cm Vikt: kg Torrcell/gelé Våtcell/litium Pensionär CSN/SFS-kort Make/maka/sambo Resenärens barn Barnens ålder: Pensionär CSN/SFS-kort Make/maka/sambo Resenärens barn Barnens ålder: Framresa Återresa Tåg Flyg Båt Ev. anslutningsresa med Bil Specialfordon Bår behövs Bil Specialfordon Bår behövs alt. OBS! betalar själv resan ens adress (krävs vid flyg och tågresebeställning) T ex biljetter till annan adress än resenärens, alt. övriga skrymmande Sökandens underskrift Kommunkod Datum Kommun Riksfärdtjänsten Sverige AB Får kopieras för att användas vid beställning till Riksfärdtjänsten Sverige

7 RIKSFÄRDTJÄNSTRESA GENERELLT OCH ENSTAKA TILLSTÅND Ert tillstånd finns nu hos Riksfärdtjänsten Sverige AB. Ni skall själv kontakta Riksfärdtjänsten för att boka Er resa. Bokning av tåg, flyg och båtresor skall ske senast 10 arbetsdagar före avresa. Bokning av färdtjänstbil och specialfordon skall ske senast 5 arbetsdagar före avresa. Bokning kan göras via telefon vardagar , per telefax på blankett BT, faxnr alternativt genom att skicka blankett BT till adress: Riksfärdtjänsten Sverige AB Munktellstorget ESKILSTUNA med tåg, flyg och båt Riksfärdtjänsten Sverige AB skickar dina biljetter samt inbetalningskort för egenavgiften hem till dig ca tre veckor före avresa. med färdtjänstbil och specialfordon Taxibolaget kontaktar Er på angivet telefonnummer senast två dagar före avresan. Får Ni ingen bekräftelse kontakta Riksfärdtjänsten Sverige AB dagen före avresa på tel Egenavgiften för resan betalar Ni kontant till chauffören i bilen. Avbokning och ev. ändring av riksfärdtjänstresan sker hos Riksfärdtjänsten Sverige AB: Tel vardagar Akuta ärenden och avbokningar helgdagar tel Akuta avbokningar övrig tid sker direkt hos respektive taxibolag, SAS eller SJ. Bagage På riksfärdtjänstresor får två kollin/väskor per person samt medföras på resan. Var noggrann med att tala om för Riksfärdtjänsten Sverige AB vad Ni har med Er då ni bokar resan! Är ni beviljad eller n betalar inget för sin resa och skall fungerar som hjälpare åt resenären under resan. betalar själv hela sin resa för tåg, flyg och båt, vid taxiresa betalar medresenären samma egenavgift som resenären. Ha en trevlig resa!