Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende

Transkript

1 Information Bilagor För att denna redogörelse ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Om du inte kan bo kvar i din vanliga bostad kan du ansöka om att få flytta till ett så kallat. För att kommunen ska kunna beräkna rätt avgift för dig ska du lämna in aktuell inkomst- och utgiftsuppgift. Kontakta kommunen för mer information. Detta formulär kan kräva flera underskrifter Har du en maka/make, registrerad partner eller sammanboende ska även den personen skriva under formuläret. När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. Har du god man eller förvaltare är det den personen som ska skriva under formuläret. Bilagor För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Sökande Civilstånd * (Endast ett val) Ensamstående Gift/registrerad partner/sambo Har du god man eller förvaltare? * (Endast ett val) Ja Sökande Personnummer * Postort * Förnamn * * Efternamn * 1

2 Utdelningsadress * Postnummer * (Se 1) Maka/make, registrerad partner, sammanboende Även maka/make, registrerad partner eller sammanboende ska underteckna ansökan. När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. Personnummer * Utdelningsadress * Förnamn * Postnummer * (Se 2) Efternamn * Postort * * Maka/make, registrerad partner, sammanboende Personnummer * Postort * Förnamn * * Efternamn * Utdelningsadress * Postnummer * (Se 3) Om du har en utsedd god man eller förvaltare ska detta styrkas med en fullmakt som ska bifogas ansökan. Denna kan du bifoga ansökan längre fram i formuläret. Det är denna person som ska skriva under formuläret. 2

3 Personnummer * Postort * Förnamn * * Efternamn * Utdelningsadress * Postnummer * (Se 4) Hemmahörande barn under 21 år Finns det hemmahörande barn under 21 år? * (Endast ett val) Ja Ange födelseår för varje barn (exempelvis 2004, 2010) * Mottagare av avgiftsbeslut eller räkning Ska avgiftsbeslut skickas till någon annan person än sökanden? * (Endast ett val) Ska avgiftsbeslut skickas till någon annan person än sökanden? * (Endast ett val) Ska avgiftsbeslut skickas till någon annan person än sökanden? * (Endast ett val) Ska räkning skickas till någon annan person än sökanden? * (Endast ett val) Ska räkning skickas till någon annan person än sökanden? * (Endast ett val) 3

4 Ska räkning skickas till någon annan person än sökanden? * (Endast ett val) Inkomstuppgifter Vill du lämna inkomstuppgifter? * (Endast ett val) Ja, jag accepterar att jag påförs maximala avgifter Inkomster per månad, före skatt Pension (tjänstepension/avtalspension) Sökandens inkomst, kr Privat pensionsförsäkring Utlandspensioner Skattepliktig livränta Lön Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenning Bostadsbidrag eller bostadstillägg Övriga inkomster per år, före skatt Inkomst av kapital Inkomst av näringsverksamhet Merkostnader per månad Fördyrad kost pga sjukdom Underhåll för minderårig Annat, ange vad: 4

5 Inkomster per månad, före skatt Pension (tjänstepension/ avtalspension) Privat pensionsförsäkring Utlandspensioner Skattepliktig livränta Lön Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenning Bostadsbidrag eller bostadstillägg Övriga inkomster per år, före skatt Inkomst av kapital Inkomst av näringsverksamhet Merkostnader per månad Fördyrad kost pga sjukdom Underhåll för minderårig Annat, ange vad: Sökandens inkomst, kr Medsökandens inkomst, kr Boendekostnad för maka/make, registrerad partner eller sambo Typ av boende * (Endast ett val) Hyrd bostad Bostadsrätt Småhus Äldreboende Boendekostnad per månad * Bostadstillägg per månad 5

6 Eventuella övriga upplysningar Bilagor Obligatoriska Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande Datum och ort Signatur (Sökande 'Maka/make, registrerad partner, sammanboende') Namnförtydligande 6

7 Bilagor/Information Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om (1., 2., 3., 4.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 7