Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg

Transkript

1 Sidan 1 av 3 Inkomstuppgift och boendekostnad inom Dina personuppgifter Namn: Personnummer: Adress: Postnummer och ort: Maka/make/sambos uppgifter Namn: Personnummer: Adress: Postnummer och ort: Du som inte vill lämna inkomstuppgift Du skriver bara i personuppgifter och underskrift och går då med på att betala högsta avgift enligt maxtaxans regler. Ort Datum Underskrift Sätt kryss i rutorna här under om du vill att vi skickar dig de blanketter du vill ha Betala min faktura via autogiro Postmottagare, om du vill ha en annan postmottagare än dig själv Samlingsfaktura. Makar, sär- sammanboende gemensam faktura Om du har frågor om avgifter för vård och omsorg Välkommen att ringa till oss! Om du bor i Gimo, Alunda, Österbybruk Telefon: Om du bor i Hargshamn, Östhammar, Öregrund Telefon: Medgivande Kryssa i den som du tycker får ringa till oss för att lämna och ta emot uppgifter om dig, de uppgifter som vi behöver för att kunna beräkna din avgift. Anhörig Telnr: God man eller förvaltare Telnr: Annan, namn: Telnr: Dina lämnade uppgifter kommer att behandlas i enlighet med personuppgiftslagen, PuL

2 Sidan 2 av 3 Dina inkomster Skriv i dina uppgifter som är aktuella för detta år (inte uppgifter från deklarationen). Skriv en nolla där du inte har någon uppgift att lämna. Inkomst från annan än Pensionsmyndigheten Kronor per månad före skatt Avtalsgruppssjukersättning, AGS Alecta/AMF-pensioner eller livränta efter make KPA-pension Övriga Tjänstepensioner Utbetalare: Övriga pensioner Utbetalare: Livränta, skattepliktig Utbetalare: Utlandspension OBS! efter skatteavdrag Övriga inkomster före skatt Kronor per månad före skatt Förvärvsarbete Sjukersättning Aktivitetsersättning Aktiv näringsverksamhet Passiv näringsverksamhet Övriga ersättningar BIFOGA: Senast lämnad deklaration för näringsverksamhet

3 Sidan 3 av 3 Bidrag och ersättningar Kronor per månad före skatt Bostadstillägg/bidrag Ansökt Ja Nej Underhållsbidrag, skattepliktigt Underhållsbidrag, ej skattepliktigt Vårdbidrag, skattepliktig del Avtalsgruppssjukersättning, AGS, skattefri Övriga skattefria ersättningar Inkomst av kapital före skatt Ränta, utdelningar (ej kapitalvinst/förlust) Skriv 0 om ingen uppgift finns att lämna Kronor per år före skatt Överskott vid uthyrning av privatbostad BIFOGA: Sidan Specifikation till inkomstdeklaration från senaste deklarationen

4 Sidan 4 av 3 Dina boendekostnader Du som bor på något av kommunens servicehus behöver inte skriva i din boendekostnad här. Om du har maka / make / sambo som bor kvar i hemmet behöver du lämna uppgifter för att kvarboendeskydd ska kunna beräknas. Hyresrätt Hyra, kronor per månad: Bostadsyta: kvm Del av bostaden som uthyres: kvm: I hyran ingår Garage kr/mån Hushållsel Uppvärmning Hyresvärd Östhammars hem Annan hyresvärd, namn eller företag: Bostadsrätt Månadsavgift: Bostadsyta: kvm Del av bostaden som uthyres: kvm: I avgiften ingår Garage kr/mån Hushållsel Uppvärmning Bostadsrättsförening, namn: BIFOGA: Hyreslägenhet: Bostadsrätt: Hyreskontrakt samt senaste hyresavi Upplåtelse/överlåtesavtal samt senaste månadsavgiftsspecifikation

5 Sidan 5 av 3 Egen fastighet Kostnaderna för bostadens uppvärmning och övrig drift beräknas efter de schablonbelopp som fastställs av Riksförsäkringsverket. Taxeringsvärdet för jordbruksfastighet gäller bostadsdelen (Småhusbyggnad på lantbruk) och tillhörande tomtmark (Småhusmark på lantbruk) Enfamiljshus Jordbruksfastighet Ägarens namn: Andel i %: Övrig ägares namn: Andel i %: Bostadsyta, kvm: Fastighetsbeteckning: Byggår: Taxeringsår: Taxeringsvärde: Del av bostaden som uthyres, kvm: Bostadslån Avser lån som har fastigheten eller bostadsrätten som säkerhet. Skriv i totalt lån, inte uppdelat mellan ägare. Nuvarande skuld: Amortering per år: Ränta per år: BIFOGA: Senaste lånehandlingar som visar räntekostnaden

6 Sidan 6 av 3 Familjeuppgifter Du är: Gift/sammanboende Gift/särboende Ensamstående Delar bostad med (namn och personnummer): Du som har barn som bor hos dig Barn 1, personnummer: Går i gymnasiet Barn 2, personnummer: Går i gymnasiet Extra och speciella utgifter utöver dina vanliga levnadskostnader Har du extra och speciella utgifter som inte ingår i dina vanliga levnadskostnader, mer än 200 kr/månad och under kommande 6 månader? Till exempel god man, förvaltare eller specialkost. Individuell prövning kan göras för att eventuellt ta hänsyn till det i avgiftsberäkningen. Sätt kryss i någon av rutorna här under, så skickar vi blankett God man, förvaltare Andra speciella utgifter Hjälpt till att fylla i denna blankett: Namn Telefonnummer Underskrift Här skriver du under att de uppgifter du lämnat i denna Inkomstuppgift (sid 1-6) är fullständiga och riktiga och att du är skyldig att meddela förändringar som kan påverka din avgift. Ort Datum Din underskrift Din maka/make/sambos underskrift Övrig information Glöm inte bifoga begärda handlingar, se sidorna 2, 3, 4 och 5. Om du inte har kopior på de papper vi behöver, så skicka originalen till oss. Vi kopierar och skickar originalen tillbaka till dig.