PAJALA KOMMUN Socialtjänsten

Transkript

1 PAJALA KOMMUN Socialtjänsten Myndighet Ansökan om Försörjningsstöd/ Ekonomiskt bistånd Vad söker du hjälp till? Försörjningsstöd Annat ekonomiskt bistånd: Ansökan avser: Månad: Period : (ex. del av månad, tidigast från ansökningsdagen och en månad framåt) Personuppgifter Personnummer s och medsökandes för- och efternamn (makar och sammmanboende skall söka tillsammans) Civilstånd Ensamstående Gift Sammanboende Hemmavarande barn Personnummer För- och efternamn Antal dagar barnet bor i hushållet Bostad Adress Postadress Telefon (bostad/mobil) Hyresvärd Totalt antal boende i bostaden Antal rum Har du/ni bostadsbidrag? Ja Nej Har ansökt Bostadsform Hyresrätt Andra hand/ Bor hos föräldrar Bostadsrätt Villa/radhus Bostadslös Inneboende Om du inte har eget kontrakt vem står för kontraktet? Socialtjänst Myndighet 984 Pajala

2 2 Ev. God man / Förvaltare Du som är helt eller delvis arbetslös - Bifoga handlingsplan / anställningsbevis Vilket datum anmälde du dig på arbetsförmedlingen? Vem är din handläggare? Har du upprättat en handlingsplan tillsammans med din handläggare? Om Ja, bifoga en kopia. Ja Nej Ja Nej Är du medlem i någon A-kassa? Ja Nej Ja Nej Kan du arbeta heltid? Ja Nej Ja Nej Du som arbetar - Bifoga anställningsbevis Var arbetar du och sedan när? Anställningsform Tjänstgöringsgrad (hel-/deltid) Ange datum för nästa löneutbetalning Du som studerar - Bifoga underlag från skolan samt beslut från CSN Utbildningsform (Komvux, högskola, SFI, Lernia) Vilken period? Ange datum fr o m t o m OBS! Inför studieuppehåll ( t ex jul- och sommarlov) ska du också besvara frågorna under rubrikerna. Till dig som är helt eller delvis arbetslös och Till dig som arbetar. Du som är föräldraledig - Bifoga underlag på ersättning från försäkringskassan Under vilken period är du föräldraledig? Ange datum fr o m t o m För hur många dagar per vecka tar du ut ersättning?

3 3 Du som är / nyligen varit sjukskriven - Bifoga sjukintyg Under vilken period är/var du sjukskriven, bifoga läkarintyg: Är du sjuksksriven på hel- eller deltid? Har du rätt till sjukpenning? Du som har Pension, Sjukersättning eller Aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga Har du äldreförsörjningsstöd/bostadstillägg från Pensionsmyndigheten Ja Nej Har ansökt Har du bostadstillägg från Försäkringskassan Ja Nej Har ansökt För att kunna göra en bedömning om rätten till ekonomiskt bistånd måste uppgifter om din ekonomi kunna styrkas. Vissa inkomster undantas helt eller delvis vid beräkningen av ekonomiskt bistånd, du skall dock uppge hushållets samtliga inkomster. Inkomst - Samtliga inkomster skall styrkas med inkomstspecifikation.. (saknas inkomst, markera med streck/nollor) Lön efter skatt Datum sökande medsökande A-kassa/Alfa-kassan Datum sökande medsökande Sjukpenning Föräldrapenning Aktivitetsstöd, etableringsersättning Inkomst vid studier/csn Barnbidrag/ Studiebidrag Bostadsbidrag/ Bostadstillägg Livränta/ Tilläggsförsäkring/ AFA Vårdbidrag/ Barnpension Underhållsstöd Pension Svensk/utländsk Sjuk-/aktivitetsersättning Skolungdoms inkomst av arbete Skatteåterbäring Annan inkomst, t ex arv, vinst, gåvor, skadestånd Väntar du någon ny inkomst inom de närmsta 30 dagarna? Ja Nej Ja Nej

4 4 Utgifter - Samtliga utgifter ska styrkas med faktura/kvitton eller kostnadsförslag. Hyra/Boendekostnad Kr/månad Kr/månad Hushållsel Hemförsäkring Fackavgift/A-kasseavgift Läkarvård/Vårdkostnader/Tandvård Medicin som ingår i högkostnadsskyddet Barnomsorg Arbetsresor Övrigt Tillgångar /Värde Bankmedel/sparmedel Fondmedel/aktier Bil/Båt Bilmärke och årsmodell: Behöver du bilen i arbetet? Ja Nej Bostadsrätt/fastighet Fritidshus/husvagn Skoter Släpvagn Häst/Renar Skotermärke och årsmodell: Märke och årsmodell: Antal: Övrigt Utbetalning - (ska fyllas i endast vid förstagångsansökan eller ändring av konto) Om bistånd beviljas vill jag/vi att den utbetalas till: Bankkonto: Clearingnummer: Bank: Kontoinnehavare: Övriga upplysningar

5 5 Är det något övrigt du vill lämna upplysningar om? Söker du till något speciellt ändamål? Förstagångsansökan - (eller om du inte ansökt de tre senaste månaderna) Är det första gången du ansöker skall du bifoga följande handlingar till ansökan, alt. medtaga dessa när du kallas till besök på socialtjänsten: Underlag på inkomster tre senaste månaderna Underlag på utgifter tre senaste månaderna Den senaste inkomstdeklarationen Kontoutdrag tre månader bakåt i tiden samt kontoöversikt som visar alla konton/bankmedel Hyreskontrakt Vid egen fastighet fyll i bilaga boendekostnad Försäkran och underskrift Jag intygar att uppgifterna lämnade i ansökan är korrekta och sanningsenliga samt att jag förstått vad jag undertecknar. Jag förbinder mig att till Socialtjänsten anmäla förändringar beträffande uppgifter som lämnats i denna ansökan och som kan påverka min rätt till ekonomiskt bistånd. Jag samtycker till att uppgifter i min ansökan får kontrolleras hos Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, Arbetsförmedlingen, Bilregistret, Företagsregistret, CSN, skattekontoret, Arbetslöshetskassan och Alfa-kassan. Detta fråntar inte mig mitt eget ansvar och min skyldighet att lämna fullständiga uppgifter som kan påverka rätten till ekonomist bistånd. Ort och datum, namnteckning Namnförtydligande, namnteckning Namnförtydligande OBS! Om ansökan inte är fullständigt ifylld innebär det en fördröjning av handläggningen. Saknas nödvändiga underlag avslås ansökan. Om du lämnar oriktiga uppgifter i ansökan, eller inte anmäler förändringar som rör din ekonomiska situation, riskerar du att polisanmälas enligt 6 Bidragsbrottslagen. Du kan i sådana fall också bli tvungen att betala tillbaka bistånd som du redan fått enligt 9 kap 1 Socialtjänstlagen. Ansökan skickas till: Pajala kommun