Jag/vi väljer att inte fylla i denna blankett (Kryssa i så fall i rutan till vänster och skriv under blanketten på sista sidan)

Transkript

1 Inkomstförfrågan Omsorgsförvaltningen Personuppgifter (omsorgstagaren) Namn Personnummer Adress Postnummer och ort Telefonnummer Medlem i kyrklig församling Ja Nej Jag/vi väljer att inte fylla i denna blankett (Kryssa i så fall i rutan till vänster och skriv under blanketten på sista sidan) Jag/vi lämnar inga inkomstuppgifter utan betalar högsta avgift för vård- och omsorgsinsatserna. Jag/vi är medvetna om att avgiften skulle kunna bli lägre om avgiften prövades. Du/ni som vill lämna uppgifter om ekonomiska förhållanden för att nivån på avgiften ska kunna prövas fortsätter att fylla i uppgifterna nedan och på de kommande sidorna. Familjeförhållande Vi är gifta/ registrerad partner Vi är sambor Jag är ensamstående och lever tillsammans och är folkbokförda på samma adress Jag/vi har barn under 19 år som bor hemma Ange barnens personnummer (år,mån,dag) under särskilda upplysningar Make/maka/sambo/registrerad partner Namn och lever stadigvarande åtskilda och har gemensamma, minderåriga barn Personnummer (år, mån, dag, nr) Medlem i kyrklig församling Ja Nej Annan postmottagare av avgiftsbeslut och räkning Avgiftsbeslut Räkning Relation Förv God man Anhörig Annat Förv God man Anhörig Annat Namn Adress Postadress Telefon

2 Inkomstuppgifter (Bruttoinkomst före avdrag av skatt innevarande år) Inkomster som hämtas från Pensionsmyndigheten/Försäkringskassan Nedan uppgifter hämtas automatiskt från Pensionsmyndigheten/Försäkringskassan efter ditt medgivande. I samband med din underskrift av blanketten medger du att vi får inhämta uppgifterna. Du behöver då inte själv lämna uppgifter om dem. Allmän ålderspension (PM): Bostadsuppgifter (PM): Garantipension, tilläggspension, inkomstpension, Bostadstillägg/-bidrag, särskilt bostadstillägg barntillägg Övriga bidrag (PM): Premiepension (PM) Vårdbidrag, handikappersättning Efterlevandepension och efterlevandestöd (PM): Ej skattepliktiga inkomster (PM): Omställningspension, efterlevandepension, änkepensio Äldreförsörjningsstöd, barnpension, särskilt pensionstillägg, barnpension, efterlevandestöd till barn livränta yrkesskada Sjukersättning och aktivitetsersättning (PM): Sjukersättning, aktivitetsersättning Livräntor (PM): Arbetsskada (skattepliktig), yrkesskada (skattepliktig), delpension Pensioner och inkomster från enskild (fylls i om ni har dessa inkomster eller pensioner) PENSIONER Omsorgstagare Make/maka/registrerad partner Tjänstepension (tex Alecta, AMF, SPP) Kr/mån före skatt Kr/mån före skatt Privata pensioner Kr/mån före skatt Kr/mån före skatt STP (Särskild tilläggspension) Kr/mån före skatt Kr/mån före skatt Övriga pensioner, skattepliktiga (ange typ av pension) Kr/mån före skatt Kr/mån före skatt Övriga pensioner, ej skattepliktig Kr/mån Kr/mån INKOMSTER Omsorgstagare Make/maka/registrerad partner Beskattningsbar inkomst Kr/mån före skatt Kr/mån före skatt Ej beskattningsbar inkomst Kr/mån Kr/mån Inkomstränta av kapital Kr/år före skatt Kr/år före skatt ränta på bankmedel per 31/12 föregående år BOSTADSTILLÄGG/-BIDRAG Jag har ansökt om bostadstillägg/-bidrag hos Pensionsmyndigheten/Försäkringskassan Ja Nej Om ja, datum Fått avslag Beviljats bostadstillägg/-bidrag med.kr/mån fr o m

3 Boendekostnader FYLLS I AV DIG SOM BOR I HYRD BOSTAD ELLER BOSTADSRÄTT Hyresrätt Bostadsrätt Annan hyrd boendeform, ange vilken: Månadskostnad inkl. värme, Kr/månad Bostadsyta,m 2 exkl.hushållsel,garage,kabel-tv, hyresgästförening m.m. FYLLS I AV DIG SOM BOR I EGEN ÄGD FASTIGHET Eget Eget Småhus med Boyta m 2 enfamiljshus tvåfamiljshus lantbruksenhet Fastighetsavgift: Jag vill att kostnader för drift och uppvärmning beräknas enligt Pensionsmyndighetens schablon (fyll ej i kostnader nedan) Avlopp, kr/år Sotning, kr/år Vatten, kr/år Jag vill redovisa faktiskta kostnader för drift och uppvärmning (redovisas nedan) Uppvärmning, kr/år Sophämtning, kr/år Villaförsäkring (ej lösöre), kr/år LÅN PÅ STADIGVARANDE BOSTAD (EGEN FASTIGHET ELLER BOSTADSRÄTT) Långivare Skuldbelopp, kronor (31/12) Betald ränta enligt årsbesked från långivaren (31/12) DUBBLA BOENDEKOSTNADER För omsorgstagare (ej sammanboende) som fått ett särskilt boende (ej korttidsplats) från kommunen, tas hänsyn till dubbla boendekostnader under viss tid. Ansökan om detta görs på särskild blankett som du kan få av din avgiftshandläggare. Dock får er tillgång i bankmedel och värdepapper inte överstiga tre basbelopp. År 2019 = :- Övrigt INKOMST AV UTHYRNING AV PRIVATBOSTAD Fastighetsbeteckning Fastighetens taxeringsvärde Fastighetens bostadsyta,m 2 Hyr du/ni ut rum/garage/p-plats m.m. Ja Nej Inkomst av uthyrningen,kr/mån FÖRDYRADE LEVNADSKOSTNADER Till exempel kostnader för godman eller underhålls- Omsorgstagare Make/maka/registrerad partner kostnader för minderåriga barn och maka/make Kr/mån före skatt Kr/mån före skatt enligt domstolsutslag. Kostnaderna ska vara varaktiga och överstiga 200:-/mån.

4 Upplysningar/namnteckning SÄRSKILDA UPPLYSNINGAR HANTERING AV PERSONUPPGIFTER Personuppgifter som du/ni lämnar på denna blankett kommer att registreras, lagras och användas som underlag för beslut om insatser och avgifter. Behandlingen är nödvändig som en del i omsorgsnämndens myndighetsutövning. Information om omsorgsnämndens behandling av dina personuppgifter för ansökan om insatser samt utförande av de insatser du eventuellt beviljas finns på ett separat informationsblad som du får av din handläggare. Du hittar även information via kommunens hemsida, Ansvarig för behandlingen av dina personuppgifter är omsorgsnämnden i Alvesta kommun, Centralplan 1, Alvesta. Tel (vxl), omsorg@alvesta.se. Dataskyddsombud är Kommunalförbundet Sydarkivera, e-post: dataskydd@sydarkivera.se, tel ÄNDRADE FÖRHÅLLANDEN Du är skyldig att själv informera om ändrade förhållanden som sker under året och som kan påverka din avgift. Om dina uppgifter förändras under året ska du lämna in en ny blankett. Vi fattar då ett nytt avgiftsbeslut. NAMNTECKNING Den sökande Ombud med fullmakt Godman/förvaltare med fullmakt Datum *Namnteckning Namnförtydligande Ev. behjälplig vid upprättande har varit, namn Adress Telefonnummer Jag medger att omsorgsnämnden får hämta uppgifter om mina inkomster från Försäkringskassan/ Pensionsmyndigheten (detta gäller ej om jag på s. 1 kryssat i att jag inte vill lämna inkomstuppgifter utan istället blir debiterad högsta avgift för insatserna). Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna om faktiska förhållanden som lämnats på denna blankett är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att jag är skyldig att anmäla framtida förändringar. Sänd ifylld blankett till ditt omsorgsområde: Högåsen, Gemlavägen 1, ALVESTA, Bryggaren, Storgatan 18, ALVESTA, Asken, Hantverkarg 4, GRIMSLÖV, Torsgården, Lönashultsvägen 27, LÖNASHULT, Björkliden, Sockenvägen 15, VISLANDA, Furuliden, Torpsbruksvägen 18, MOHEDA, Servicebostäder, Svampvägen ALVESTA, Personliga assistenter, Svampvägen 2, ALVESTA, Socialpsykiatri, Parkgatan 4, ALVESTA, Omsorgsförvaltningen, Alvesta kommun, ALVESTA

5

6