Skuldsanering. Personuppgifter Namn. Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare? Bostadsförhållanden

Transkript

1 Blanketten ska lämnas till Ansökan Skuldsanering Personuppgifter Namn 1 Siffror inom ring hänvisar till broschyren Skuldsanering KFM 935. Läs broschyren innan du fyller i blanketten. Adress Telefonnummer E-postadress Har du tidigare beviljats skuldsanering? Om ja, ange hos vilken kronofogdemyndighet eller domstol Datum Ja Nej Ombud 2 Namn och adress Telefonnummer Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare? Namn 3 Telefonnummer Ja Nej Kommun Vill du att skrivelser och beslut i ärendet som du får också ska skickas till din budget- och skuldrådgivare? Ja Nej Bostadsförhållanden 4 antal rum bostadsyta Hyr bostad Bor i egen fastighet Bor i egen bostadsrätt Annat Familjeförhållanden 5 Ensamstående Sammanboendes namn Sammanbor med make/maka/reg. partner sambo Namn på barn som bor hos dig KFM W Namn på barn som inte bor hos dig men som du betalar underhåll för Namn på andra som ingår i hushållet

2 Anställningsförhållanden 6 fr.o.m. Anställd Arbetsgivarens namn, adress och telefonnummer Omfattning % Yrke fr.o.m. Arbetslös Arbetsförmedlingens adress och telefonnummer Omfattning % Arbetsförmedling (handledarens namn) Annat t.ex. sjukskriven eller sjukpension fr.o.m. Omfattning % Driver enskild firma. Bifoga årsbokslut! Har tidigare drivit ett företag. Se broschyren! Utbildning och arbetslivserfarenhet Ange din högsta utbildning Grundskola ange utbildning Annat Arbetslivserfarenhet 7 Gymnasium Högskola/universitet Inkomster 8 Egna, kr per månad Makes/sambos/partners, kr per månad Inkomst av anställning eller eget uttag ur enskild firma Arbetslöshetsersättning Pension, sjuk- och aktivitetsersättning Bostadsbidrag, bostadstillägg Underhållsbidrag, underhållsstöd, barnpension KFM W Barnbidrag, studiebidrag Naturaförmåner, t.ex. bilförmån, fri kost och fritt boende Övriga inkomster Summa inkomster

3 Kostnader 9 (De kostnader som är gemensamma tar du upp under "Egna") Egna, kr per månad Makes /sambos/partners, kr per månad Preliminär skatt (Gäller inte dig som gjort eget uttag ur enskild firma.) Hyra Boende i egen fastighet eller bostadsrätt enligt specifikation under Resekostnad med kollektivtrafik Bilresor till och från arbetet. Specificera under 11 Kostnad för barnomsorg Underhållsbidrag och underhållsstöd 10 Avgift till Centrala Studiestödsnämnden (CSN) (omräknat per månad) Kostnader på grund av sjukdom upp till högkostnadsskyddet Kostnader på grund av sjukdom utöver högkostnadsskyddet. Styrk dina kostnader med t.ex. läkarintyg. Övriga kostnader Summa kostnader Specifikation av vissa kostnader Om du bor i egen fastighet eller bostadsrätt, fyll i kostnaderna Månadsavgift för bostadsrätt 10 Amortering på lån Räntor på lån Kommunal avgift Fastighets-/Särskild bostadsrättsförsäkring Värme Renhållningsavgift KFM W Vattenavgift Sotningsavgift Tomträttsavgift Summa boendekostnad per månad

4 Om du/ni kör bil till och från arbetet, fyll i nedan 11 Eget Makes eller sambos Avstånd i km tur och retur Egna dagar Makes eller sambos dagar Antal resdagar per år Tillgångar 12 Jag/vi saknar tillgångar Om du/ni har tillgångar, fyll i nedan Egna, kr Makes/sambos/partners, kr Pengar i kontanter och på bankkonto Fordon Fabrikat, typ årsmodell Värde, kr Värde, kr Fabrikat, typ årsmodell Värde, kr Värde, kr Fastighet Fastighetsbeteckning aktuell skuld Marknadsvärde, kr Marknadsvärde, kr Bostadsrätt Bolagets namn aktuell skuld Marknadsvärde, kr Marknadsvärde, kr Egen pensionsförsäkring Bolagets namn (bifoga värdebesked) Kursvärde, kr Kursvärde, kr Fordringar Den betalningsskyldiges namn Övriga tillgångar, t.ex. båt, fonder, obligationer eller tillgångar utomlands Summa tillgångar Borgensåtagande 13 Har du gått i borgen för någon annans skuld? Ja Nej Namn på den person som du har gått i borgen för Datum då borgen tecknades KFM W Långivare Namn på den person som du har gått i borgen för Långivare Belopp, kr Datum då borgen tecknades Belopp, kr

5 Skulder KFM W 14-02

6 Skulder KFM W 14-02

7 Skulder KFM W 14-02

8 Summa skulder Studielån som togs år Total skuld, kr Belopp som skulle ha varit betalt 15 Studieskulder Varav ränta Inkomstår + Skatteskuld, kr Underskott på skattekontot (skatteskuld) 16 + Total skuld, kr Totalsumma skulder 17 (mina skulder enligt 14 + studieskulder + underskott på skattekonto) = Uppgifter till grund för bedömningen Redogör för när du inte längre kunde betala dina skulder och varför du inte kunde betala 18 Läs informationen i broschyren Skuldsanering KFM 935 innan du fyller i här. Redogör för vad du har gjort för att försöka lösa din ekonomiska situation och betala skulderna Redogör för annat som du anser har betydelse för prövningen av din ansökan KFM W I broschyren kan du läsa hur vi behandlar de uppgifter du lämnar och om skyddade personuppgifter. Jag försäkrar på heder och samvete att de uppgifter jag har lämnat är sanningsenliga och fullständiga. Underskrift 19 Datum Namnförtydligande Namnteckning Obs! Det är mycket viktigt att du lämnar fullständiga och korrekta uppgifter. I annat fall riskerar du att din ansökan avslås eller att ditt skuldsaneringsbeslut upphävs. En person som lämnar felaktiga uppgifter eller förtiger något kan dömas till böter eller fängelse.