Skuldsanering. Personuppgifter (bifoga personbevis) Namn. Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare?

Transkript

1 Blanketten ska lämnas till Ansökan Skuldsanering Personuppgifter (bifoga personbevis) Namn 1 Siffror inom ring hänvisar till broschyren Skuldsanering KFM 935. Läs broschyren innan du fyller i blanketten. Adress Telefonnummer E-postadress Har du tidigare beviljats skuldsanering? Om ja, ange hos vilken kronofogdemyndighet eller domstol Datum Ombud 2 Namn och adress Telefonnummer Budget- och skuldrådgivare Har du fått råd och stöd hos budget- och skuldrådgivare? Namn 3 Telefonnummer Kommun Vill du att skrivelser och beslut i ärendet som du får också ska skickas till din budget- och skuldrådgivare? Bostadsförhållanden 4 antal rum bostadsyta Hyr bostad Bor i egen fastighet Bor i egen bostadsrätt Annat Familjeförhållanden 5 Ensamstående Sammanboendes namn Sammanbor med make/maka sambo Namn på barn som bor hos dig KFM W Namn på barn som inte bor hos dig men som du betalar underhåll för Namn på andra som ingår i hushållet

2 Anställningsförhållanden 6 fr.o.m. Anställd Arbetsgivarens namn, adress och telefonnummer Omfattning % Yrke fr.o.m. Arbetslös Arbetsförmedlingens adress och telefonnummer Omfattning % Arbetsförmedling (handledarens namn) Annat t.ex. sjukskriven eller sjukpension fr.o.m. Omfattning % Är egen företagare. g bifogar blankett 9150a Har tidigare varit egen företagare. g bifogar blankett 9150b Utbildning och arbetslivserfarenhet Ange din högsta utbildning Grundskola Annat Arbetslivserfarenhet ange utbildning 7 Gymnasium Högskola/universitet Inkomster 8 Egna kr/månad Makes eller sambos kr/månad Inkomst av tjänst (före skatteavdrag) Arbetslöshetsersättning Pension, sjuk- och aktivitetsersättning Bostadsbidrag, bostadstillägg Underhållsbidrag, underhållsstöd, barnpension KFM W Barnbidrag, studiebidrag Naturaförmåner, t.ex. bilförmån, fri kost och fritt boende Övriga inkomster Summa inkomster

3 Kostnader 9 (De kostnader som är gemensamma tar du upp under "Egna") Egna kr/månad Makes eller sambos kr/månad Preliminär skatt Hyra Boende i egen fastighet eller bostadsrätt enligt specifikation under Resekostnad med kollektivtrafik Bilresor till och från arbetet. Specificera under 12 Kostnad för barnomsorg Underhållsbidrag och underhållsstöd 11 Avgift till Centrala Studiestödsnämnden (CSN) (omräknat per månad) Kostnader på grund av sjukdom upp till högkostnadsskyddet Kostnader på grund av sjukdom utöver högkostnadsskyddet. Styrk dina kostnader med t.ex. läkarintyg. Övriga kostnader Summa kostnader Medlemskap i a-kassa 10 Om ja, vilken? Är du medlem i någon a-kassa? Om ja, vilken? Är din make eller sambo medlem i någon a-kassa? Specifikation av vissa kostnader Boende i egen fastighet eller bostadsrätt Månadsavgift 11 Amortering på lån Räntor på lån Kommunal avgift KFM W Fastighets-/Särskild bostadsrättsförsäkring Värme Renhållningsavgift Vattenavgift Sotningsavgift Tomträttsavgift Summa boendekostnad per månad

4 Bilresor till och från arbetet 12 Eget Makes eller sambos Avstånd i km tur och retur Egna dagar Makes eller sambos dagar Antal resdagar per år Tillgångar 13 g saknar tillgångar Egna, kr Makes eller sambos, kr Pengar i kontanter och på bankkonto Fordon Fabrikat, typ årsmodell Värde, kr Värde, kr Fabrikat, typ årsmodell Värde, kr Värde, kr Fastighet Fastighetsbeteckning aktuell skuld Bostadsrätt Föreningens namn aktuell skuld Fonder och aktier Bolagets namn Kursvärde, kr Kursvärde, kr Obligationer Fordringar Den betalningsskyldiges namn Egen pensionsförsäkring Bolagets namn (bifoga värdebesked) Kursvärde, kr Kursvärde, kr Övriga tillgångar, t.ex. båt eller tillgångar utomlands Summa tillgångar KFM W Borgensåtagande 14 Har du gått i borgen för någon annans skuld? Namn på den person som du har gått i borgen för Långivare Namn på den person som du har gått i borgen för Långivare Datum då borgen tecknades Belopp, kr Datum då borgen tecknades Belopp, kr

5 Skuldspecifikation KFM W 08-04

6 Skuldspecifikation KFM W 08-04

7 Skuldspecifikation KFM W 08-04

8 Summa skulder Studielån som togs år Total skuld, kr Belopp som skulle ha varit betalt 16 Studieskulder Varav ränta Inkomstår + Skatteskuld, kr Underskott på skattekontot (skatteskuld) Totalsumma skulder (studieskulder + underskott på skattekonto + övriga skulder) = Uppgifter till grund för bedömningen Redogör för när du inte längre kunde betala dina skulder och varför du inte kunde betala 19 Läs informationen i broschyren Skuldsanering KFM 935 innan du fyller i här. Redogör för vad du har gjort för att försöka lösa din ekonomiska situation och betala skulderna (t.ex. sålt bilen, bytt bostad) Redogör för annat som du anser har betydelse för prövningen av din ansökan KFM W I broschyren kan du läsa hur vi behandlar de uppgifter du lämnar. g försäkrar på heder och samvete att de uppgifter jag har lämnat är sanningsenliga och fullständiga. Underskrift 20 Datum Namnteckning Obs! Det är mycket viktigt att du lämnar fullständiga och korrekta uppgifter. I annat fall riskerar du att din ansökan avslås eller att ditt skuldsaneringsbeslut upphävs. En person som lämnar felaktiga uppgifter eller förtiger något kan dömas till böter eller fängelse.