Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun

Transkript

1 Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun De lämnade uppgifterna dataregistreras enligt Personuppgiftslagen (PuL) 10. Se vad detta innebär på sid.6. Insändes till adressen längst ner på sidan. Ansöker för första gången (har inte haft parkeringstillstånd) Ansöker om förlängning av tidigare beviljat parkeringstillstånd Tidigare sökt men fått avslag, datum.. För att ansökan skall kunna behandlas fordras att legitimerad läkare fyllt i läkarintyget till ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrade. Bilaga med foto och namnunderskift ska lämnas in om man ansöker för första gången eller vid ändrat utseende sedan tidigare ansökan. Om ni tidigare haft parkeringstillstånd i annan kommun, var vänlig och bifoga kopia av tillståndet. Punkterna 1 och 2 samt bilaga med foto kommer att databehandlas. 1. Sökande (alltid den rörelsehindrade) För- och efternamn (tilltalsnamn understruket) Personnummer Bostad, adress Telefon, mobil / hem E-postadress Arbete, adress 2. OBS! endast ett alternativ kan sökas. Se allmänna upplysningar på sista sidan. Alt.1 Jag söker som förare (fyll i uppgifter under pkt 2.a) 2.a Behöver ni fordonet Till och från arbetet Ja I arbetet Ja Alt. 2 Jag söker som passagerare (fyll i uppgifter under pkt 2.b) 2.b Annan person som normalt kommer att köra fordonet Anknytning till sökande Make/Maka Förälder Barn Sammanboende Annan person För- och efternamn (tilltalsnamn understruket) Personnummer Bostad, adress Arbete, adress Telefon (även riktnummer) E-postadress OBS! Handläggningstiden är cirka fyra (4) veckor Beslut Bifall Avslag Beslutsdatum: Tillstånd nummer: Anmälan till nämnd, datum: Giltighetstid: Handläggare:

2 2(6) 3. Beskrivning av gångsvårigheter Gångsvårigheterna beror på Jag kan utan hjälp av annan person gå på plan mark 500 meter 200 meter 100 meter.meter Utan svårighet Med viss svårighet Med stor svårighet Inte alls Jag använder Käpp Kryckkäpp Benprotes Bock Specificera: Rullstol Annat hjälpmedel 4. Beskriv hur handikappet/sjukdomen påverkar gångförmågan Jag ger mitt tillstånd till att anlitad konsultläkare vid behov får kontakta intygsskrivande läkare för kompletterande upplysningar. Namnteckning Ort och datum Sökande, namnteckning Namnförtydligande Trafikavdelningens noteringar/remissanteckningar

3 3(6) LÄKARINTYG Till ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad Parkeringstillstånd kan meddelas gravt rörelsehindrad person som anses lida av sådana utpräglade gångsvårigheter, att denne svårligen kan förflytta sig till och från fordon inom rimligt gångavstånd. För rörelsehindrad som inte kör bil själv utfärdas parkeringstillstånd endast om särskilda skäl föreligger. Förutom rörelsehinder gäller dessutom att tillsynsbehovet utanför fordonet ska vara omfattande. Passageraren ska inte ensam kunna invänta föraren under tiden denne parkerar fordonet. Passageraren ska vara värnlös. Vid fall av psykiska problem, till exempel fobier såsom torgskräck, eller om sökanden inte kan avlägsna sig från känd omgivning till exempel bilen, utfärdas tillstånd endast om läkare med specialistkompetens i psykiatri utfärdar ett intyg som utförligt beskriver problemen och hur de påverkar gångförmågan. Uppgift om den undersökte Namn Personnummer Diagnos Sjukdomen/ skadan uppstod, år Utförlig beskrivning av rörelsehindrets karaktär och omfattning med hänsyn till sökandens möjligheter att gå (uttrycks med svenska begrepp) Kännedom om sökanden sedan Endast för förare Sökande bedöms uppfylla Vägverkets medicinska krav för körkortsinnehav (VVFS 1996:200) Ja Endast för passagerare Är den undersökte i behov av kontinuerligt stöd / tillsyn medan föraren parkerar fordonet? Ja Om svaret är ja, ange på vilket sätt:.. Allmänt Den sökande kan gå på plan mark, ange antal meter: meter Särskild bedömning av gångsträcka är utförd den Utan svårighet Med viss svårighet Med stor svårighet Inte alls Den undersökte är tvungen att använda Käpp Kryckkäpp Benprotes Bock Specificera Rullstol Annat hjälpmedel Handikappets beräknade varaktighet Mindre än 6 månader 6 månader-1 år 1-2 år Mer än 2 år Bestående Beskrivning av behovet av hjälp Namnteckning Ort och datum Sjukhus /vårdinrättning

4 Leg läkare, namnteckning Telefon (även riktnummer) 4(6) Namnförtydligande Adress Allmänna upplysningar Systemet med parkeringstillstånd för rörelsehindrade finns för att underlätta för personer med gångsvårigheter att parkera närmare färdmålet. För rörelsehindrad som inte kör bil själv utfärdas parkeringstillstånd endast om särskilda skäl finns. Tillstånd gäller: på parkeringsplatser som är reserverade för rörelsehindrade. upp till 3 timmar på gata, väg, etc där vägmärke anger att det är parkeringsförbud. Tillstånd gäller inte: på privat mark eller i garage om inte ägare medgivit det. där det är förbjudet att stanna. på platser för visst ändamål, exempel lastplats, taxiplats, vändplats. Mer information om giltighet och regler lämnas tillsammans med det beviljade tillståndet. Den som kör rörelsehindrad person får, utan tillstånd, stanna där vägmärke visar att det är stopp- eller parkeringsförbud för att hjälpa till med av- eller påstigning och ge hjälp utanför fordonet. Föraren måste vara uppmärksam så att fordonet inte hindrar andra eller orsakar trafikfara. Man får inte stanna längre än vad som är absolut nödvändigt. Ansökan görs i den kommun där sökanden är folkbokförd. Information om punkt 2. Tillståndet är personligt och kan endast utfärdas för ett alternativ, förare eller passagerare. Alt 1 Jag söker som förare Det innebär att sökanden kör fordonet själv. Alt 2 Jag söker som passagerare Det innebär att sökanden ej kör fordonet själv.

5 5(6) Bilaga till ansökan Om ni ansöker för första gången eller om ni ändrat utseende sedan tidigare tillstånd, krävs att ni bifogar denna bilaga med ett nytt foto samt er namnteckning. Sökande, namnteckning (skriv hårt mitt i rutan) Plats för foto (nytaget) I fall den sökande inte kan underteckna själv beror det på att sökande Ej är skrivkunnig Ej kan underteckna själv

6 Dina uppgifter kommer att behandlas enligt PuL (personuppgiftslagen) Den personuppgiftsansvariges identitet Personuppgiftsansvarig: Kommunstyrelsen i Håbo kommun Adress:, Bålsta Telefon: E-post: Ändamålen med behandlingen Att som funktionshindrad få ett parkeringstillstånd som kan underlätta tillgängligheten. Kategorier av uppgifter som ska behandlas Namn, födelsedata, adress, telefonnummer, beskrivning av handikapp/sjukdom, eventuellt foto, läkarintyg. Kategorier av mottagare av uppgifterna Handläggare inom kommunstyrelsens förvaltning. Rättelse Du har rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Nödvändiga uppgifter Du avgör själv om du vill lämna uppgifter till oss. Dessa är dock nödvändiga för vår handläggning av ditt ärende. Registerutdrag Du har rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till oss, få veta vilka personuppgifter vi behandlar om dig. 6(6)