Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun

Transkript

1 Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun De lämnade uppgifterna dataregistreras enligt Personuppgiftslagen (PuL) 10. Se vad detta innebär på sid.8. Insändes till adressen längst ner på sidan. Ansöker för första gången (har inte haft parkeringstillstånd) Ansöker om förlängning av tidigare beviljat parkeringstillstånd Tidigare sökt men fått avslag, datum.. För att ansökan skall kunna behandlas fordras att legitimerad läkare fyllt i läkarintyget till ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrade. Bilaga med foto och namnunderskift ska lämnas in om man ansöker för första gången eller vid ändrat utseende sedan tidigare ansökan. Om ni tidigare haft parkeringstillstånd i annan kommun, var vänlig och bifoga kopia av tillståndet. Punkterna 1 och 2 samt bilaga med foto kommer att databehandlas. 1. Sökande (alltid den rörelsehindrade) För- och efternamn (tilltalsnamn understruket) Personnummer Bostad, adress Postadress Telefon, mobil / hem E-postadress Arbete, adress Postadress 2. OBS! endast ett alternativ kan sökas. Se allmänna upplysningar på sidan 4. Alt.1 Jag söker som förare (fyll i uppgifter under pkt 2.a) 2.a Behöver ni fordonet Till och från arbetet Ja I arbetet Ja Alt. 2 Jag söker som passagerare (fyll i uppgifter under pkt 2.b) Nej Nej 2.b Annan person som normalt kommer att köra fordonet Anknytning till sökande Make/Maka Förälder Barn Sammanboende Annan person För- och efternamn (tilltalsnamn understruket) Personnummer Bostad, adress Postadress Arbete, adress Postadress Telefon (även riktnummer) E-postadress OBS! Handläggningstiden är cirka sex (6) veckor Beslut Bifall Avslag Beslutsdatum Tillstånd nummer Handläggare Giltighetstid

2 2(8) 3. Beskrivning av gångsvårigheter Gångsvårigheterna beror på Jag kan utan hjälp av annan person gå på plan mark 500 meter 200 meter 100 meter.meter Utan svårighet Med viss svårighet Med stor svårighet Inte alls Jag använder Käpp Kryckkäpp Benprotes Bock Specificera: Rullstol Annat hjälpmedel 4. Beskriv hur handikappet/sjukdomen påverkar gångförmågan Jag ger mitt tillstånd till att anlitad konsultläkare vid behov får kontakta intygsskrivande läkare för kompletterande upplysningar. Namnteckning Ort och datum Sökande, namnteckning Namnförtydligande Kommunstyrelsens noteringar/remissanteckningar

3 3(8) Bilaga till ansökan foto och namnteckning Om ni ansöker för första gången eller om ni ändrat utseende sedan tidigare tillstånd, krävs att ni bifogar denna bilaga med ett nytt foto samt er namnteckning. Sökande, namnteckning. Skriv mitt i rutan inom streckade linjerna. Plats för foto (nytaget) I fall den sökande inte kan underteckna själv beror det på att sökande Ej är skrivkunnig Ej kan underteckna själv

4 Allmänna upplysningar Systemet med parkeringstillstånd för rörelsehindrade finns för att underlätta för personer med gångsvårigheter att parkera närmare färdmålet. För rörelsehindrad som inte kör bil själv utfärdas parkeringstillstånd endast om särskilda skäl finns. 4(8) Tillstånd gäller: på parkeringsplatser som är reserverade för rörelsehindrade. upp till 3 timmar på gata, väg, etc där vägmärke anger att det är parkeringsförbud. Tillstånd gäller inte: på privat mark eller i garage om inte ägare medgivit det. där det är förbjudet att stanna. på platser för visst ändamål, exempel lastplats, taxiplats, vändplats. Mer information om giltighet och regler lämnas tillsammans med det beviljade tillståndet. Den som kör rörelsehindrad person får, utan tillstånd, stanna där vägmärke visar att det är stopp- eller parkeringsförbud för att hjälpa till med av- eller påstigning och ge hjälp utanför fordonet. Föraren måste vara uppmärksam så att fordonet inte hindrar andra eller orsakar trafikfara. Man får inte stanna längre än vad som är absolut nödvändigt. Ansökan görs i den kommun där sökanden är folkbokförd. Information om punkt 2 Tillståndet är personligt och kan endast utfärdas för ett (1) alternativ, förare eller passagerare. Alternativ 1 Jag söker som förare Det innebär att sökanden kör fordonet själv. Alternativ 2 Jag söker som passagerare Det innebär att sökanden ej kör fordonet själv.

5 Läkarintyg Till ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad (se information sidan 7) Parkeringstillstånd kan meddelas gravt rörelsehindrad person som anses lida av sådana utpräglade gångsvårigheter, att denne svårligen kan förflytta sig till och från fordon inom rimligt gångavstånd. För rörelsehindrad som inte kör bil själv utfärdas parkeringstillstånd endast om särskilda skäl föreligger. Förutom rörelsehinder gäller dessutom att tillsynsbehovet utanför fordonet ska vara omfattande. Passageraren ska inte ensam kunna invänta föraren under tiden denne parkerar fordonet. Passageraren ska regelmässigt behöva förarens hjälp utanför fordonet och ha ett tillsynsbehov. Vid fall av psykiska problem, till exempel fobier såsom torgskräck, eller om sökanden inte kan avlägsna sig från känd omgivning till exempel bilen, utfärdas tillstånd endast om läkare med specialistkompetens i psykiatri utfärdar ett intyg som utförligt beskriver problemen och hur de påverkar gångförmågan. 5(8) Uppgift om den undersökte Namn Personnummer Diagnos Sjukdomen/ skadan uppstod, år Utförlig beskrivning av rörelsehindrets karaktär och omfattning med hänsyn till sökandens möjligheter att gå (uttrycks med svenska begrepp) Kännedom om sökanden sedan Endast för förare Sökande bedöms uppfylla Transportstyrelsens medicinska krav för körkortsinnehav: Ja Nej Endast för passagerare Är den undersökte i behov av kontinuerligt stöd / tillsyn medan föraren parkerar fordonet? Ja Om svaret är ja, ange på vilket sätt: Nej.. Allmänt Den sökande kan gå på plan mark, ange antal meter: meter Särskild bedömning av gångsträcka är utförd den Utan svårighet Med viss svårighet Med stor svårighet Inte alls Den undersökte är tvungen att använda Käpp Kryckkäpp Benprotes Bock Specificera Rullstol Annat hjälpmedel Handikappets beräknade varaktighet Mindre än 6 månader 6 månader-1 år 1-2 år Mer än 2 år Bestående Beskrivning av behovet av hjälp

6 Namnteckning Ort och datum Sjukhus /vårdinrättning 6(8) Leg läkare, namnteckning Telefon (även riktnummer) Namnförtydligande Adress

7 Parkeringstillstånd för rörelsehindrade 7(8) Information till sökande och intygsskrivande läkare Vad är parkeringstillstånd för rörelsehindrad? Tillståndet är ett undantag från lokala trafikföreskrifter gällande parkering på allmän plats. Parkeringstillståndet ger inte bara rätt att parkera på särskilda reserverade platser. Tillståndet innebär också förlängda parkeringstider och rätt att parkera där parkering är förbjuden samt vanligtvis även avgiftsbefrielse. Dessa fördelar innebär att det är en eftertraktad handling. För att de som ansöker om parkeringstillstånd skall behandlas jämlikt över hela landet och för att säkerställa att det som verkligen är i behov av parkeringstillstånd också får det, är det viktigt att läkarintyget upprättas med hänsyn till gällande lagregler. Parkeringstillståndet är inte någon social förmån utan ett undantag som syftar till att göra samhället tillgängligt för alla. Vem kan få parkeringstillstånd för rörelsehindrad? En person som är gravt rörelsehindrad med utpräglade gångsvårigheter, det vill säga har svårigheter att förflytta sig till och från fordonet inom rimliga gångavstånd från parkeringsplatsen, kan beviljas tillstånd. För rörelsehindrad person som inte kör bil själv bör parkeringstillstånd utfärdas endast om särskilda skäl föreligger. Sådant skäl kan vara att den rörelsehindrade regelmässigt behöver förarens hjälp vid vistelse utanför fordonet. Exempel på vanlig praxis: Bedömningen av rörelsehindret skall grunda sig på gångförmågan. Parkeringstillstånden utfärdas för högst fem år. Blind person som inte har något rörelsehinder kan normalt inte få ett parkeringstillstånd. Enbart svårigheter att bära utgör inte grund för ett parkeringstillstånd. Mag- och tarmproblem anses inte vara grund för ett parkeringstillstånd. Svårigheter att ta sig i och ur bilen utgör inte grund för P-tillstånd. Tillstånden är inte avsedda för kortvarigt rörelsehinder. Utredningen Bedömningen av ansökan görs av en handläggare som oftast har en förtroendeläkare att tillgå. Beslutande myndighet är särskild nämnd för trafikfrågor. Vid ansökan om förnyelse av parkeringstillståndet utgör tidigare innehav inte skäl att bevilja ansökan. Kommunens beslut om parkeringstillstånd kan överklagas hos länsstyrelsen. OBS! En ofullständig ifylld blankett returneras för komplettering och medför förlängd utredningstid.

8 Dina uppgifter kommer att behandlas enligt PuL (personuppgiftslagen) 8(8) Den personuppgiftsansvariges identitet Personuppgiftsansvarig: Kommunstyrelsen i Håbo kommun Adress:, Bålsta Telefon: E-post: Ändamålen med behandlingen Att som funktionshindrad få ett parkeringstillstånd som kan underlätta tillgängligheten. Kategorier av uppgifter som ska behandlas Namn, födelsedata, adress, telefonnummer, beskrivning av handikapp/sjukdom, eventuellt foto, läkarintyg. Kategorier av mottagare av uppgifterna Handläggare inom kommunstyrelsens förvaltning. Rättelse Du har rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Nödvändiga uppgifter Du avgör själv om du vill lämna uppgifter till oss. Dessa är dock nödvändiga för vår handläggning av ditt ärende. Registerutdrag Du har rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till oss, få veta vilka personuppgifter vi behandlar om dig.