ANSÖKAN OM PARKERINGSTILLSTÅND FÖR RÖRELSEHINDRAD för dig som är folkbokförd inom Sundbybergs stad

Transkript

1 SBG7065, v1.0, ANSÖKAN OM PARKERINGSTILLSTÅND FÖR RÖRELSEHINDRAD för dig som är folkbokförd inom Sundbybergs stad 1 (5) Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen (PuL). Mer information finns på Sundbybergs stads webbplats För att ansökan ska kunna behandlas krävs att en legitimerad läkare fyllt i sidan tre. Om du tidigare haft parkeringstillstånd i annan kommun, bifoga en kopia av tillståndet. Det är viktigt att alla frågor i ansökan besvaras för att vi ska kunna fatta beslut i ärendet. Sökande (alltid den rörelsehindrade) Fullständigt namn (tilltalsnamn understru et) Personnummer Adress Postnummer Post adress E-postadress Telefon dagtid Har du haft parkeringstillstånd tidigare? Ansökan avser (markera endast ett av nedanstående alternativ) g söker som förare g söker som passagerare Den som normalt kommer att köra fordonet (besvaras endast om du söker som passagerare) Förnamn Efternamn Om du söker tillstånd som passagerare Kan du vänta en stund medan föraren parkerar bilen? Beskriv varför du inte kan vänta: Använder du något gånghjälpmedel? Ange i så fall vilket hjälpmedel. Hur många meter kan du gå på plan mark? Ange antal meter utan gånghjälpmedel Ange antal meter med gånghjälpmedel Utan gånghjälpmedel går jag: utan svårighet med stor svårighet Utan gånghjälpmedel går jag: utan svårighet med stor svårighet med viss svårighet kan inte gå alls med viss svårighet kan inte gå alls Fortsätt på nästa sida. Sundbybergs stad, Sundbyberg BESÖKSADRESS Östra Madenvägen 4, Hallonbergen TELEFON TELEFAX btn@sundbyberg.se

2 2 (5) Beskriv dina gångsvårigheter g tillåter att stadens konsultläkare kontaktar min läkare som skrivit intyget för eventuella kompletterande upplysningar. Datum Namnförtydligande Blanketten skickas till: Sundbybergs stad RH-tillstånd Byggnads- och tillståndsnämnden Sundbyberg Eller lämnas i stadshusets reception på Östra Madenvägen 4, Hallonbergen.

3 3 (5) Allmänna upplysningar om parkeringstillstånd för rörelsehindrade Tanken med tillståndet är att du som har mycket svårt att gå ska kunna parkera lättare och närmare ditt färdmål. Om du inte kör själv får du bara tillstånd om du regelbundet behöver hjälp av föraren utanför bilen. Parkeringstillståndet är personligt och får bara användas när du själv kör bilen eller följer med som passagerare. Ett parkeringstillstånd för rörelsehindrade gäller i hela landet på gatumark och ger: rätt att parkera under högst tre timmar där parkering enligt en lokal trafikföreskrift är förbjuden eller tillåten under kortare tid än tre timmar, rätt att parkera under högst 24 timmar där parkering enligt en lokal trafikföreskrift är tillåten under minst tre men mindre än 24 timmar, rätt att parkera på parkeringsplatser som genom lokala trafikföreskrifter reserverats för rörelsehindrade med parkeringstillstånd, varvid viss längsta uppställningstid som föreskrivits för sådan plats skall iakttas, samt rätt att parkera under högst tre timmar på gågata. Parkeringstillstånd ger inte rätt att parkera på en plats som föreskrivits vara avsedd för ett visst ändamål eller fordonsslag, till exempel lastplats, taxiplats eller vändplats. Tillståndet gäller inte på privat mark eller i garage om inte ägaren medgivit det. Du ansöker i kommunen där du är folkbokförd. Vi anlitar vid behov en konsultläkare för bedömning av ditt läkarintyg. Du får mer information om regler och giltighet tillsammans med det beviljade tillståndet. Vid frågor kontakta stadens handläggare, , telefontid vardagar kl

4 4 (4) Läkarintyg till ansökan om parkeringstillstånd Upplysning till dig som läkare (för mer information kontakta handläggare, , telefontid vardagar kl ) a) För att få parkeringstillstånd ska den sökande ha ett funktionshinder som medför att han eller hon bara med betydande svårighet kan förflytta sig till fots. Namn b) Om den sökande inte kör bil själv ska han eller hon regelbundet behöva hjälp av föraren utanför fordonet. c) Om den sökande har psykiska problem, t.ex. torgskräck eller måste vara nära bilen om omgivningen är okänd, ska du som läkare ha specialkompetens i psykiatri. Intyget ska utförligt beskriva problemen och hur de påverkar gångförmågan Personnummer Uppgifterna baserade på (kryssa i aktuella rutor) Besök av sökanden Uppgifter lämnade av sökanden Journalanteckningar Diagnos Telefonkontakt med sökanden Kontakt med anhörig Personlig kännedom sedan år Sjukdomen/skadan uppstod, datum Sjukdomens namn (uttrycks med svenska begrepp) Beskriv sökandens tillstånd och ange vari den nedsatta rörelseförmågan eller funktionsnedsättningen består. Ange även om någon form av behandling eller rehabilitering pågår eller är planerad. Ange särskilt hur långt den sökande kan gå (förflytta sig) på plan mark, vilka problem som uppstår och vilka hjälpmedel som behövs. Hur långt kan den sökande gå på plan mark meter Utan hjälpmedel Med hjälpmedel Ange vilket hjälpmedel Handikappets beräknade varaktighet < 6 månader 6 månader-1 år 1 år-2 år 2 år-3 år Bestående I det fall den sökande inte själv kör fordonet, ange om personen efter nödvändig assistans kan vänta medan föraren parkerar bilen. Beskriv varför den sökande inte kan vänta I det fall den sökande kör själv, bedömer du att Transportstyrelsens krav för körkortsinnehav har uppfyllts? Datum Adress Leg läkares underskrift Postadress Telefon Namnförtydligande, ev. specialistkompetens Blanketten skickas till Sundbybergs stad RH-tillstånd Byggnads- och tillståndsnämnden Sundbyberg

5 Bilaga till ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad Fr o m juli 2000 är tillståndskortets baksida försett med innehavarens foto och namnteckning. Bifoga denna bilaga till din ansökan. Fäst ett välliknande foto inom det vita fältet Skriv din namnteckning inom det vita fältet Namnförtydligande: Personnummer: