Ansökan om mottagande av elev i specialskolan Ekeskolan För information om ansökningsförfarandet, se:

Transkript

1 Ansökan om mottagande av elev i specialskolan Ekeskolan För information om ansökningsförfarandet, se: 1. Personuppgifter Barnets fullständiga namn Barnets personnummer Barnets adress Kommun 2. Mottagande Ansökan gäller mottagande i specialskolan tidigast från och med 3. Kontaktuppgifter barnets nuvarande förskola eller skola Kommun Skolform Årskurs Förskolans eller skolans namn Förskolans eller skolans adress Namn rektor eller förskolechef Namn kontaktperson på skolan eller förskolan Mitt barn går idag i förskoleklass vid specialskolan och jag godkänner att de handlingar som bifogades ansökan till förskoleklassen får användas även för behandling av ansökan om mottagande i specialskolan. Jag är medveten om att Specialpedagogiska skolmyndigheten kan begära kompletterande handlingar om det skulle behövas. Om du godkänner detta behöver du inte fylla i punkterna 4-6, eller skicka in sådana handlingar som efterfrågas där. 4. Tekniska hjälpmedel Mitt barn använder följande tekniska hjälpmedel Version (5)

2 5. Hälsofrågor Ange eventuell funktionsnedsättning utöver synskada Aktuell medicinering 6 Obligatoriska handlingar Aktuellt personbevis där vårdnadshavare framgår Pedagogisk bedömning, ej äldre än 6 månader Synutredning, ej äldre än 12 månader Utvecklingsbedömning av psykolog, för elev med utvecklingsstörning, ej äldre än 24 månader Medicinskt eller psykologiskt underlag för vilken ytterligare funktionsnedsättning eleven har, till exempel autism, rörelsehinder eller syndrom, ej äldre än 24 månader 7. Övriga handlingar Ange vilka övriga handlingar som bifogas ansökan 2 (5)

3 8. Motivering till ansökan 9. Övriga upplysningar 10. Underskrift vid ansökan av vårdnadshavare Vid gemensam vårdnad krävs underskrift av båda vårdnadshavarna Vårdnadshavares namnteckning.. Namnförtydligande Vårdnadshavares namnteckning.. Namnförtydligande Vårdnadshavares personnummer Vårdnadshavares personnummer Adress, om annan adress än elevens Adress, om annan adress än elevens E-postadress E-postadress 3 (5)

4 11. Ansökan med tillhörande handlingar ska vara Specialpedagogiska skolmyndigheten tillhanda senast den 15 januari för elever som ska börja i specialskolan till höstterminen samma år. För elever som ansöker till annan tid på året behöver vi få in ansökan i så god tid som möjligt. Specialpedagogiska skolmyndigheten strävar efter en handläggningstid som inte är längre än tre månader, men under sommaren kan handläggningstiden bli längre. Ansökan skickas till Specialpedagogiska skolmyndigheten, Box Härnösand 12. Fritidshem och, eller elevboende Önskemål om plats i fritidshem (Särskild ansökningsblankett finns på Ja Nej Önskemål om elevboende Ja Nej För mer information och, eller ansökan om boende och, eller fritidshemsplats, kontakta rektor på berörd specialskola Ekeskolan Elisabeth Brynje Starfelt elisabeth.starfelt@spsm.se 4 (5)

5 Personuppgiftslagen Specialpedagogiska skolmyndigheten registrerar och behandlar personuppgifter i ärendehanteringssystemet W3D3. Syftet med detta är att kunna bedriva vår verksamhet, bland annat att handlägga ärenden, på ett effektivt sätt. För att registrera och behandla de personuppgifter som finns i den här ansökan behöver Specialpedagogiska skolmyndigheten ditt godkännande av behandlingen. Ändamålet med behandlingen är att handlägga ansökan om mottagande i specialskola för ditt barn. Du har enligt 26 personuppgiftslagen (1998:204) rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftlig undertecknad ansökan till oss, få besked om vilka personuppgifter om ditt barn som vi behandlar och hur vi behandlar dessa. Du har också rätt att enligt 28 personuppgiftslagen begära rättelse i fråga om personuppgifter som vi behandlar om ditt barn. Samtycke enligt personuppgiftslagen Jag samtycker till att Specialpedagogiska skolmyndigheten behandlar personuppgifter om mitt barn i enlighet med det ovanstående. Barnets namn Samtycke att inhämta uppgifter Jag samtycker till att handläggare på Specialpedagogiska skolmyndigheten hämtar in uppgifter om mitt barn som behövs för att pröva den här ansökan från de verksamheter som har utrett mitt barn och som jag har angett i ansökan om mottagande i specialskolan. Barnets namn 5 (5)